Симптоми на болестта на Уилсън, диагностика, лечение - CSID Какво се случва, доктор

симптоми

Болест на Уилсън: симптоми

Болестта на Уилсън е наследствено състояние на метаболизма на медта при хора с два мутантни гена, ATP7B. Нарушаването на нормалната чернодробна екскреция на мед причинява токсично натрупване на метал в черния дроб, мозъка и други органи. Заболяването се среща в популации от всички етнически и географски произход и има глобално разпространение около 1 на 30 000, а честотата на носителите на хетероидни мутации е около 1 на 90.

Клиничните прояви рядко се появяват преди 6-годишна възраст, възникват най-често в средната юношеска възраст и в крайна сметка се развиват при всички нелекувани индивиди. При около половината от пациентите всеки от следните четири вида чернодробни нарушения може да сигнализира за клинично начало. Острият хепатит обикновено се самоограничава и често се тълкува погрешно като вирусен хепатит или инфекция с мононуклеоза.

Диагнозата може да бъде пренебрегвана дълго време, докато бъде поставена диагнозата на болестта на Уилсън, освен ако пациентът няма внимателна анамнеза. Нарушението на чернодробния паренхим може да продължи след остър хепатит или да се развие коварно без предишно остро увреждане, представяйки клинична и хистологична картина, която не може да бъде разграничена от хроничен активен хепатит и цироза. При други пациенти цирозата може да се развие коварно след няколко десетилетия без никакви признаци или симптоми на чернодробно заболяване. Фулминантният хепатит, често фатален, се характеризира с прогресираща жълтеница, асцит, енцефалопатия, хипоалбуминемия, хипопротромбинемия, умерено повишаване на чернодробните ензими в плазмата и отрицателна по Кумбс хемолитична анемия.

Неврологичните и психиатрични разстройства са първите клинични признаци при повечето пациенти. Първите неврологични прояви са двигателните нарушения. Умишлената почивка и тремор, спастичност, скованост, хорея, хиперсаливация, дисфагия и дизартрия са често срещани. Може да присъства знакът на Бабински и да липсват коремни рефлекси. Необяснимо - по отношение на повсеместното присъствие на излишък от мед в мозъка - сензорни промени, с изключение на главоболие, никога не настъпват.

Психиатричните тубули присъстват при повечето пациенти с неврологично заболяване. Може да се появят синдроми, неразличими от шизофрения, маниакално-депресивни психози и класически неврози, но някои странни поведения надхвърлят класификацията. Подобряване на психичния статус може да настъпи след фармакологично намаляване на излишъка от мед, но може да се наложи допълнителна психотерапия и фармакотерапия за намаляване на излишъка от мед. При приблизително 5% от пациентите клиничното начало не отразява нарушения на черния дроб или централната нервна система. Първата проява може да бъде първична или вторична аменорея или многократни и необясними спонтанни аборти, вероятно поради излишък на свободна мед във вътрематочната секреция. Пръстените на Kayser-Fleischer понякога могат да бъдат първите, открити по време на рутинен очен преглед.

Болест на Уилсън: диагноза

Метаболитният дефект при болестта на Уилсън е невъзможността да се поддържа почти нулев баланс на медта. Ядливата мед обикновено надвишава малките количества, необходими за живота. Обикновено всяка излишна мед, която се абсорбира, се екскретира от черния дроб, но при пациенти с болестта на Уилсън медта се натрупва в черния дроб. Мастната инфилтрация в чернодробния паренхим и запасите от ядрен гликоген са най-ранните находки под светлинния микроскоп. Под електронния микроскоп се появяват характерни митохондриални аномалии, които изглежда са специфични за болестта на Уилсън. По-късно настъпва некроза, възпаление, фиброза, пролиферация на жлъчните пътища и цироза. Аномалии в чернодробната химия, особено увеличаване на аминотрансферазите, могат да бъдат открити на всеки етап. Способността на хепатоцитите да съхраняват мед в крайна сметка се увеличава и медта се освобождава в кръвния поток и се поема в екстрахепаталните тъкани с катастрофални ефекти върху мозъка.

С помощта на ядрено-магнитен резонанс ефектите на токсичността на медта в мозъка най-често се наблюдават в лещовидните ядра и по-малко в моста, гръбначния мозък, таламуса, малкия мозък и мозъчната кора. Клетките на Опалски и Алцхаймер от тип II присъстват в началото на заболяването, въпреки че нито една не е специфична за болестта на Уилсън, а некрозата и невроналната кавитация се развиват по-късно. Растежът на мед в бъбреците води до минимални или никакви структурни промени и често не променя бъбречната функция. Микроскопска хематурия и/или минимална протеинурия се появяват от време на време, а нефрокалцинозата, бъбречните камъни и бъбречната тубулна ацидоза са редки. Патогенните ефекти върху други органи и тъкани са незначителни.

Болест на Уилсън: диагноза

Диагнозата е лесна за поставяне, при условие, че заболяването вече се подозира като разширени вени. Болестта на Уилсън трябва да се подозира при всеки пациент под 40-годишна възраст с необяснимо нарушение на централната нервна система, признаци или симптоми на хепатит, хроничен активен хепатит, необяснимо постоянно нарастване на серумните аминотрансферази, хемолитична анемия при наличие на хепатит, необяснима цироза или всеки пациент, който има близък роднина с болестта на Уилсън. Диагнозата се потвърждава в предполагаеми случаи чрез доказване: (1) серумна концентрация на церулоплазмин под 200 mg/l (20 mg/dl) и пръстени на Kayser-Fleischer или (2) серумен церулоплазмин под 200 mg/l (20 mg)/dl) и концентрация на мед в чернодробна биопсия над 250 µg/g сухо тегло. Повечето симптоматични пациенти отделят повече от 100 µg мед на ден с урината и имат хистологични аномалии при чернодробна биопсия.

Болест на Уилсън: лечение

Лечението се състои в отстраняване и детоксикация на медните отлагания възможно най-скоро и трябва да се установи, след като диагнозата е сигурна, дори ако пациентът е асимптоматичен. Пенициламинът се прилага перорално в начална доза от 1 g на ден, в единична доза или в отделни дози, за 30 минути. преди и 2 часа след хранене. При приблизително 10% от пациентите чувствителността към пенициламин се проявява рано, което налага ежедневно проследяване на телесната и кожна температура, оценка на броя на белите кръвни клетки и тромбоцитите и тестове на урина няколко пъти месечно през първия месец от лечението. Пенициламинът ще спре, ако се появят обрив, треска, левкопения, тромбоцитопения, лимфаденопатия и протеинурия.

Терапията може често да бъде възобновена, ако лекарството бъде възстановено в малки, постепенно повишени дози, въпреки че реакциите са по-малко вероятни да се повторят, ако се прилагат 20 mg преднизон дневно през първите две седмици от повторното започване на терапията с пенициламин; преднизон няма да се използва в случай на изолирана левкопения. Реакциите, изискващи режим на десенсибилизация, могат да се повторят няколко пъти, преди пенициламинът да може да се прилага без стероид.

Източник: HARRISON. РЪКОВОДСТВО ПО МЕДИЦИНА, Издателство ALL, 2014