Сифилисът и техните орални прояви zm-online
В денталната практика практикуващият може да се сблъска както със специфични, така и с неспецифични енорални прояви на сифилис. Разпространението, което остава до голяма степен постоянно през последните няколко години, и значението на ранната диагностика налагат включването на болестта в диференциалната диагноза на промените в устната лигавица.
Снимка: вашата снимка днес
Мориц Хертел, Андреа Мария Шмит-Вестхаузен
Lues (синоним сифилис) е венерическо инфекциозно заболяване, протичащо на етапи, причинено от спирохетата Treponema pallidum, подвид pallidum. По правило предаването става в контекста на незащитени сексуални контакти. Патогенът (снимка) може да проникне в епителната бариера на тялото чрез микро-лезии на лигавиците в устната и аногениталната област от трепонемичните ефлоресценции на потребителя. Изключение от това е сифилис конната, който се основава на диаплацентарна инфекция на нероденото дете. След инкубационен период от две до четири седмици, в точката на навлизане на патогена в контекста на първичен сифилис, който след това се улцерира, се образува папулозна ефлоресценция. Характерни тук са безболезнеността и грубото откриване на язва при палпация, както и регионална, ипсилатерална лимфаденопатия. Този афект, известен като първичен комплекс, е инфекциозен и обикновено се лекува спонтанно.
Вторичният сифилис следва при около 60 до 90 процента от заразените пациенти [Hagedorn et al., 2008]. Това съответства на генерализация на инфекцията и е свързано с грипоподобни симптоми. Има и генерализирана лимфаденопатия. Интраорално могат да бъдат открити мукуени плаки в смисъл на белезникаво-плакови форми с еритемна граница или неспецифични енантеми с често афтоиден характер. По правило обривите също са неспецифични или предполагат други клинични картини. Участието на дланите на ръцете и краката (т.нар. Палмоплантарен сифилид) обаче е подозрително по отношение на сифилис II. Кожните и лигавичните прояви могат да се повтарят на етапи. Вторичните лезии на сифилис са инфекциозни.
В около две трети от случаите следва интервал без симптоми с различна дължина, латентният период, [Hagedorn et al., 2008]. Пациентите в стадия на ранна латентност (до една година след ремисия на последния екзантем) се класифицират като инфекциозни. Това се променя в последващата късна латентност, като се запазва заразността за неродените деца от страна на заразените майки.
Една трета от пациентите развиват третичен сифилис от латентния етап [Hagedorn et al., 2008]. Морфологично се разграничават каучуковата, сърдечно-съдовата и неврологичната форми. Венците са фокални некротизиращи лезии, които могат да възникнат интраорално. Лезиите на Lues III не са инфекциозни. В ерата на съвременните и всеобхватни медицински грижи тази късна форма на практика вече не се появява в западния свят.
Диагнозата на сифилис се потвърждава серологично. Терапевтично се използват антибиотици, главно депо препаратът бензилпеницилин-бензатин. Досега резистентността на патогена е известна само на алтернативни активни съставки като макролиди [Stamm, 2010].
Епидемиология
Казуси
Пациент 1
33-годишният пациент се представи с мултифокални, болезнени интраорални ерозии. Първите промени бяха настъпили около месец и половина по-рано. В същото време имаше кожни промени на багажника и във вагиналната област. Самата пациентка подозира, че причината е диета, която спазва от три месеца.
Клиничните находки се състоят от ерозии/язви двустранно парамедиан на небцето на твърдото тяло, на pars лигавицата на горната и долната устна, на лявата комисура, на левия страничен връх на езика и на прикрепената вестибуларна венеца в дясната долна челюст (Фигури 1 до 3) В багажника са открити еритематозни макули.
Пациентката също така съобщи, че аналогични промени са настъпили при съпруга й три месеца преди първото представяне. При неговия зъболекар е извършена биопсия, но не е открито лице. Впоследствие кожните промени на съпруга заздравяват без последствия. Пациентката също заяви, че е родила преди около година. В този контекст тя първоначално яростно отхвърли изясняването на венерическа болест, по-специално сифилис II. Независимо от това, предполагаемата диагноза в крайна сметка беше потвърдена серологично от инфекциолог.
Казус на пациента 2
42-годишният пациент представи, за да изясни леко болезнена промяна в устната лигавица на дясната буза със съседен оток. Орален херпес симплекс преди това е възникнал и след това е излекуван. Освен това е имало нараняване на десния ъгъл на устата при жестока конфронтация. Пациентът подозира връзка с текущата промяна.
Клинично е установена твърда язва с размери приблизително един сантиметър в областта на дясната комисура със съответно екстраорално подуване на бузата, включително подуване на ипсилатералните регионални лимфни възли (Фигура 4). При съмнение за суперинфектирана майорафта се използва неспецифична терапия, при която след една седмица се установява ясна ремисия на промяната. След три седмици лезията беше напълно излекувана. Не се забелязва подуване.
Около четири седмици по-късно пациентът отново се представи с мултифокални, афтоидни енорални промени, ипсилатерално подуване на регионалните лимфни възли и папули по дланите на ръцете и краката със сенчест обрив по горната част на ръцете и багажника. При съмнение за сифилис II пациентът незабавно е назначен на практика, специализирана в инфекциозни заболявания. Там се проведе незабавна терапия с бензилпеницилин-бензатин. Извършената серология потвърди клиничното съмнение. В същото време беше изключена ХИВ инфекция.
След лека, първоначална реакция на Herxheimer-Jarisch в резултат на антиинфекциозната терапия, обривът се оказа ясно регресивен след седмица, тъй като вторичният афект в устната кухина зарасна. Антибиотикът също е даден втори път. Серологичните контролни проверки след един и четири месеца показаха явна ремисия. В ретроспекция констатациите при първото представяне могат да бъдат идентифицирани като сифилитичен първичен комплекс.
Казус на пациента 3
43-годишният пациент е получил орална промяна, която преди това е била неуспешно предварително лекувана с локални глюкокортикоиди.
Клиничният преглед разкрива енантем с множество белезникави плаки с еритематозен ръб по смисъла на мукуи на плаки. Ефлоресценциите са открити на двореца на небцето, на pars intermedia на горната и долната устна, на плакумата вляво и на върховите езици (фигури 5 и 6). Въз основа на констатациите и анамнестичните данни, принадлежащи към рискова група, пациентът е посъветван незабавно да посети инфекциолог за серологично изследване, ако има съмнение за сифилис II. Освен това е извършена ексцизионна биопсия на лявата устна лигавица и ексцизатът е изпратен за хистопатологично изследване.
Като част от последваща среща пациентът докладва серологична проверка на предполагаемата клинична диагноза. Терапията вече беше започнала.
Хистопатологичното изследване разкрива умерено до тежко, хронично, възпаление на флорида. Спирохетите не могат да бъдат открити с помощта на сребърно покритие Warthin-Starry. Грануломите също не могат да бъдат показани.
дискусия
В сравнение с показаните енорални прояви на сифилис, зъбният дисморфизъм, често показан в стоматологичните учебници в смисъла на така наречените зъби на барел като част от триадата на Hutchinson, играе сравнително малка роля при сифилис конната. През 2011 г. само три случая на вроден сифилис са докладвани на института „Робърт Кох“ [Robert Koch Institute, 2011].
Съвпадението на сифилис и ХИВ също е важно както от клинична, така и от епидемиологична гледна точка, тъй като рискът от инфекция за мъже с незащитени еднополови сексуални контакти с редуващи се партньори е еднакво висок. Например, след 2001 г. има паралелни увеличения на новите диагнози и на двете инфекциозни заболявания при пациенти със съответния рисков профил [Институт Робърт Кох, 2009].
Д-р Мориц Хертел
Професор доктор. Андреа Мария Шмит-Вестхаузен
Център по стоматология, орална медицина и лицево-челюстна медицина
Устна медицина, дентална рентгенология, хирургия