Сифилис (Lues venerea) - причини; терапия
Обобщение
Сифилисът е инфекция, предавана по полов път, причинена от бактерията Treponema pallidum. Първоначално кожата и лигавиците в близост до кожата са засегнати предимно, докато по-късно съществува риск от сериозни заболявания и хронични увреждания на сърдечно-съдовата и централната нервна система. Поради тази причина бързото лечение с антибиотика пеницилин е от съществено значение. Сложният ход на заболяването и разнообразните симптоми често водят до погрешни диагнози и забавяне на лечението.
С един поглед:
+ Възникне предимно мъже, хора с променящи се полови партньори и съществуваща ХИВ инфекция
+ Симптоми В ранния стадий на инфекцията предимно язви на кожата и лигавиците, по-късно е възможно засягане на сърцето и централната нервна система, симптомите са много различни
+ Влияещи фактори Често сменящи се сексуални партньори, незащитени и еднополови сексуални контакти между мъже, съществуване на други полово предавани болести като ХИВ
+ Риск от заразяване много висока, особено в ранните етапи
съдържание
Въведение
Причини и причини
Сифилисът се причинява от спирохетната бактерия Treponema pallidum. Следователно патогенът е тясно свързан с Борелия, която и. а. които причиняват лаймска болест. Трепонема се характеризира със спираловидния си вид и способността си да се огъва и усуква. Патогенът на сифилис е специализиран в човешки инфекции и е много чувствителен към дехидратация и температурни колебания, така че може да оцелее извън човешкото тяло само за кратко. В човешкия гостоприемник обаче бактерията може да оцелее с години, защото е в състояние да избегне имунната система. Размножава се много бавно и може да се култивира само в ограничена степен в лаборатория.
Инфекцията се случва чрез малки рани на кожата и лигавицата, особено в областта на гениталиите. Рискът от заразяване по време на незащитен полов акт с нелекуван пациент със сифилис е между 40 и 60%, а инкубационното време до появата на симптомите варира между десет дни и три месеца. В 10% от случаите други части на тялото като устната кухина и зърната могат да бъдат вход за патогена. В този момент в знак на силна защитна реакция се развива единично, тъмночервено петно, което се превръща в груб възел и по-късно в безболезнена, силно заразна язва. В тази фаза се наблюдава силно увеличаване на броя на патогените, които след това се разпространяват в тялото с лимфата и кръвта и могат да атакуват различни органи. Освен това патогените могат да се предадат на нероденото дете чрез кръвоснабдяване или по време на бременност през плацентата. Много рядко инфекцията се предава по несексуални пътища като целувки. Рискът от инфекция е особено висок в началния стадий на заболяването, но заразността намалява в по-късните стадии.
Симптоми и ход на заболяването
Сифилисът протича в няколко клинично различни фази, редуващи се безсимптомни фази на латентност и фази с ясни симптоми на заболяването.
Отначало заболяването обикновено се проявява със симптоми на кожата и лигавиците в близост до кожата в областта на гениталиите и устната кухина, преди по-късно да бъдат засегнати други органи. По терапевтични причини има разделение на ранен и късен сифилис.
The Ранен сифилис обхваща периода до една година след първоначалната инфекция с първичен и вторичен сифилис, както и последваща пролетно-латентна фаза. Всички по-късни стадии на заболяването, които включват късен латентен сифилис, третичен и четвъртичен сифилис, стават Късен сифилис обобщено. Докато клиничната картина на късния сифилис първоначално се определя от силни възпалителни и имунни реакции, в четвъртия късен етап защитната реакция срещу патогена е изключена.
Ранен сифилис
Първият симптом на първичен сифилис е така нареченият първичен ефект, който се лекува спонтанно в рамките на три до десет седмици без терапия и остава единственият признак на заболяване при 70% от пациентите. Това са безболезнени, но много заразни язви (ulcus durum, твърд шанкър), които започват като единични тъмночервени петна и се развиват от твърда бучка (папула) до язва (язва) с рязко дефинирани, твърди ръбове. В района има оток, тежък оток, който се причинява от натрупване на лимфа в резултат на колонизацията на лимфните съдове от бактериите. Като признак на остра инфекция, лимфните възли също се подуват в началния стадий на сифилис. Основен ефект, който е трудно да се разпознае, е отокът индуратив, който се появява главно при жените и се причинява от масивна възпалителна реакция на лимфните съдове.
Късен стадий на сифилис
Третият стадий на сифилис се достига най-рано една година след инфекцията, но може да се появи и до десет години след това. На този етап болестта се разпространява в кожата и други органи, особено в сърдечно-съдовата система и централната нервна система (невросифилис). Възможна е и инфекция на костите. Те включват промени, които произхождат от дермата (cutis) и тези, които са разположени по-дълбоко в подкожието. Кожните промени включват групирани папули и възли с червеникавокафяв цвят, които образуват сводести или пръстеновидни структури (туберонодни сифилиди). Кожните промени са главно в разгъващите се страни на ръцете, на гърба и на лицето. Гумените, безболезнени възлови кожни лезии с каучукова консистенция и съдържащи жилав, възпалителен секрет се откриват подкожно. Те се появяват главно на челото, на покрива на устата, на устните, носната преграда, на врата, на гениталните органи и долните крака.
При 10% от пациентите сърдечно-съдовият сифилис се появява в късния стадий на инфекцията, около 10 до 30 години след първоначалната инфекция, при която бактериите атакуват големите сърдечни съдове. В резултат на това може да възникне недостатъчност на аортната клапа и риск от съдова руптура чрез аневризми. Освен това артериосклеротичните плаки могат да стеснят кръвоносните съдове. Невросифилисът се развива при около 5-10% от нелекуваните пациенти. Трябва да се прави разлика между различните форми. Патогенът може да бъде открит в цереброспиналната течност, без да се проявяват клинични симптоми (асимптоматичен невросифилис). При менинговаскуларната форма се появяват симптоми на менингит като замайване, главоболие, зрителни и слухови нарушения и психиатрични аномалии. При гуматозен сифилис образуването на венци във вътрешното око може да причини сериозно увреждане на зрителния нерв и парализа на очните мускули.
Кватернерният сифилис в крайна сметка се характеризира с необратимо увреждане на централната нервна система в областта на мозъка и гръбначния мозък. Около 2% от нелекуваните пациенти го развиват. Или хроничното прогресивно възпаление на мозъка (енцефалит) води до разпадане на сивото вещество в предния мозъчен лоб и по този начин до множество неврологични и психиатрични клинични картини с когнитивни дефицити, психотични епизоди, езикови нарушения, деменция и епилептични припадъци. Или консумация на гръбначен мозък (tabes dorsalis) с увреждане на задните нишки на гръбначния мозък и гръбните корени, което може да доведе до подобна на копие болка в корема и краката, загуба на сетивно възприятие в краката и загуба на саморефлекси.
Сифилис при новородени (syphilis connata)
Около 2 милиона бременни жени по света са заразени с T. pallidum. Патогенът може да достигне до плода през плацентата и убива около половината от децата или по време на бременност, или по време на раждането. Оцелелите деца развиват вроден сифилис, една от водещите причини за смърт при деца над една година в световен мащаб.
Диагностика и диференциална диагноза
Сифилисът също се нарича "велик имитатор", тъй като симптомите му могат да бъдат подобни на тези при много други заболявания и поради това, особено болестите в ранната фаза много често не се разпознават.
Използват се различни диагностични методи в зависимост от стадия на сифилис. Ако се подозира първичен ефект, патогенът може да бъде открит в секрецията на налягане (лимфна течност, която изтича при прилагане на налягане) на твърдата язва чрез микроскопия в тъмно поле. T. pallidum може лесно да бъде разпознат по характерните си движения и спираловидния си вид. Ако обаче основният ефект е в устната кухина, микроскопско откриване не е възможно, тъй като свързани видове Treponema естествено се срещат в устата. Алтернативно, патогенът може да бъде открит и чрез умножаване на генетичния му материал с помощта на полимеразна верижна реакция (PCR) или чрез оцветяване на бактерии в тъканни проби с помощта на специфични антитела (имунохистология).
Като цяло, ако резултатът е положителен, е важно да се изследват и сексуалните партньори и да се включат в диагнозата други полово предавани вирусни и бактериални патогени като ХИВ, хепатит В и С, хламидии и гонококи. Поради широкия спектър от симптоми, диагностицирането на сифилис представлява голямо предизвикателство за медицинските специалисти. Има множество диференциални диагнози, само няколко от които могат да бъдат обсъдени тук. Тъй като типичните симптоми на сифилис се променят в хода на заболяването, диференциалните диагнози също се променят в зависимост от стадия на заболяването.
Диференциални диагнози в ранния стадий на сифилис
На първо място има атипични форми на първичен сифилис, които правят диагнозата много трудна. В някои случаи язвата на първичния ефект може да бъде трудна за разграничаване от ulcus molle (мек шанкър) или кожна промяна, причинена от херпесни вируси (HSV1 и HSV2). Ulcus molle се причинява от бактерията Haemophilus ducreyi и също е болест, предавана по полов път. Възможните диференциални диагнози включват други язви, свързани с инфекция и възпалителни заболявания като афти, фурункули на устните и болест на Crohn. Непоносимостта към наркотици, злокачествените тумори, хемороидите и нараняванията на кожата също могат да бъдат объркани с проявите на първичния ефект.
Във вторичния етап диференциалните диагнози са заболявания, които причиняват кожни обриви и косопад. Те включват преди всичко изригвания на лекарства и вируси, образуване на нови тъкани, дължащи се на лимфом, псевдолимфом и сарком на Капоши, което се случва главно във връзка с ХИВ инфекция. Възможни са и възпаления като акне, повърхностни, бактериални кожни инфекции (impetigo contagiosa), съдови възпаления, розов лишей (pityriasis rosea) и различни лезии в областта на гениталиите, анала и устата като диференциална диагноза.
Диференциални диагнози в късния стадий на сифилис
Кожните и подкожните кожни промени, които са характерни за стадия на третичния сифилис, също могат да наподобяват новообразуване на тъкани и възпалителни заболявания по своята тежест. Кожните сифилиди често приличат на лупус вулгарис (туберкулоза на кожата) или лупус еритематозус (пеперуден лишей), възпалителен саркоид, различни гъбични инфекции или псориазис вулгарис. Венците в небцето също могат да бъдат объркани с последиците от злоупотребата с кокаин и други инфекциозни заболявания като туберкулоза и дифтерия. Сърдечно-съдовите и неврологичните симптоми в късния стадий на сифилис също предлагат възможност за погрешна диагноза. Освен това има подобни на сифилис заболявания, които се срещат главно в тропиците и са трудни за разграничаване от истинския сифилис.
Терапия и лечение
Прилагането на пеницилин може да доведе до остра системна реакция с повишена температура, болки в ставите и студени тръпки (реакция на Jarisch-Herxheimer) при започване на терапията. Това е отговор на токсините, отделяни от трепонеми, разградени от пеницилин. За да се противодейства на тази реакция, препоръчително е да се прилага единична доза кортизон (1 mg преднизолон еквивалент/kg телесно тегло) преди първата доза антибиотик от вторичния стадий на сифилис с типично високите му нива на патоген.
За безопасно изключване на неуспеха на терапията трябва да се извърши серологично проследяване след приключване на антибиотичното лечение. Диагностичните VDRL и 19S IgM FTA тестове, например, могат да се използват за наблюдение на свързаното с лечението елиминиране на патогена. Често се получава неуспех в лечението, особено при ХИВ-позитивни пациенти, така че може да се наложи последващо проследяване за по-дълъг период от време. По принцип сексуалните партньори на всички пациенти трябва да бъдат изследвани и лекувани, ако е необходимо.
| Бензилпеницилин Бензатин (напр. Tardocillin1200®, Pendysin® 1,2 милиона IU) | Единична интрамускулна доза от 2,4 мега единици, разделена на две места за инжектиране | Три дози от 2,4 мега единици на всеки една седмица |
| Профилактично приложение на кортизон от вторичния етап преди приложението на пеницилин | ||
| Цефтриаксон | 2g/ден интравенозно като кратка инфузия за 10 дни | 2g/ден интравенозно като кратка инфузия в продължение на 14 дни |
| Алтернативи за алергия към пеницилин | ||
| Доксициклин | 2x 100 mg/ден в продължение на 14 дни | 2x 100 mg/ден в продължение на 28 дни |
| (Еритромицин) | 4x 0,5 g/ден в продължение на 14 дни | 4х 0,5 g/ден в продължение на 28 дни |
Профилактика и превенция
Инфекцията с T. pallidum може да бъде избегната относително лесно чрез използване на презервативи по време на полов акт. Необходимо е също така последователно да се информират болните хора и техните сексуални партньори за възможните пътища на заразяване и предпазните мерки, които трябва да се предприемат. В Германия и други европейски страни се провежда преглед за съществуващ сифилис като част от пренаталната грижа. Подходящото лечение на болни бременни жени може да предотврати вроден сифилис при новороденото.
Съгласно Закона за защита срещу инфекции (IfSG), доказателството за инфекция с T. pallidum подлежи на задължение за неназоваване да се уведомява институтът Робърт Кох в Берлин.