Швейцарски медицински форум - Полиглобули при злоупотреба с андрогенни анаболни стероиди
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08264
Публикация: 25.09.2019
Swiss Med Forum. 2019; 19 (3940): 655-658
Д-р мед. univ. (A) Michael Walter Kuhn a, Dr. мед. Стефан Билц b, проф. Д-р мед. Michael Brändle a
Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
обща вътрешна медицина/семеен лекар, b клиника за ендокринология, диабетология, остеология и метаболитни заболявания
заден план
Полиглобулията е не само типичен страничен ефект на супрафизиологичната терапия с тестостерон, но също така се среща често при физиологична заместителна терапия. По-малко известна, но също толкова клинично значима е полиглобулията при злоупотреба с андрогенни анаболни стероиди (AAS). Не само в професионалния културизъм, но все повече и в амбициозните хоби културисти, AAS се приема, често в комбинация с други вещества. В допълнение към лекарствата за потентност и отслабване, AAS са третите най-често незаконно консумирани вещества според Antidoping Switzerland.
Доклад за случая
анамнес
55-годишен мъж е бил насочен от семейния лекар при спешни случаи за допълнително изясняване поради главоболие, което е съществувало в продължение на три седмици, обща слабост, намалено шофиране и многократни атаки на слабост без загуба на съзнание.
Състояние и констатации
При постъпване пациентът беше афебрилен, кардиопулмонално компенсиран със стойности на хипертонично кръвно налягане (169/102 mm Hg) и мускулен навик с индекс на телесен Mss (BMI) от 33,2 kg/m 2 беше впечатляващ. Състоянието на кожата показва няколко лезии на акне в горната част на гърба и областта на раменете, които са доста над нивото на кожата, стернотомичен белег и вдлъбнатини като вдлъбнатини на двете зърна.
Лабораторните тестове показаха хемоглобин от 210 g/l, хематокрит от 0,59 и нарушена бъбречна функция с eGFR от 52 ml/min (табл. 1).
| Маса 1: Патологични лабораторни находки при постъпване. | ||
| Лабораторни параметри | резултат | Стандартна стойност |
| Хематокрит | 0,597 | 0,40-0,54 |
| хемоглобин | 210 g/l | 140-180 g/l |
| Еритроцити | 6.7 T/l | 4,6-6,4 T/l |
| Тромбоцити | 122 г/л | 150-300 g/l |
| урея | 8,5 mmol/l | 2-8 mmol/l |
| Креатинин | 132 µmol/l | 1,0 mmol/l |
| FSH | 1,82 U/l | 1-9 U/l |
| LH | 0,25 U/l | 1-9 U/l |
| Без тестостерон | 17,1 pmol/l | 31-142 пмол/л |
| Център за референтни стойности за лабораторна медицина (ZLM), Кантонна болница Санкт Гален | ||
Анализът на газовете в артериалната кръв не показва данни за хипоксемия. Личната анамнеза на пациента разкрива коронарна артериална болест (ИБС) с двойна аортокоронарна байпас хирургия за стенози на главния ствол и RIVA, извършена преди четири години. В ретроспекция, полиглобули с хемоглобин от 208 g/l и хематокрит от 0,61 вече бяха забележими в този момент.
Определянето на нивото на еритропоетин, извършено от семейния лекар преди постъпване в болница, е в нормални граници; при липса на доказателства за мутация в гена JAK2, няма данни за полицитемия вера.
Поради мускулестата физика и бодибилдинга се подозираше анаболно злоупотреба. На въпрос пациентът потвърди, че преди месец е инжектирал 2 × 200 mg тестостерон пропионат седмично интрамускулно на интервали от три дни като подготовка за състезание за повишаване на производителността и изграждане на мускули. Този депо препарат е сравним по своя ефект с тестостерон енантата, одобрен в Швейцария. По този начин, при липса на доказателства за алтернативна етиология - по-специално няма данни за хронична хипоксемия, злокачествени заболявания или полицитемия вера - беше поставена диагнозата полиглобулия в резултат на многократна употреба на AAS. Допълнителни биохимични признаци на предишното анаболно злоупотреба са фоликулостимулиращ хормон с ниска нормална стойност (FSH) 1,82 U/l и намален лутеинизиращ хормон (LH) 0,25 U/l с патологично намален свободен тестостерон от 17,1 pmol/l (Tab 1).
терапия
За да се предотврати тромбоемболично усложнение, кръвопускането е извършено три пъти (по 450 ml с течно заместване) и е започнала профилактична антитромботична терапия с хепарин с ниско молекулно тегло. Пациентът може да бъде изписан у дома след шест дни с хемоглобин от 192 g/l без симптоми. Страничните ефекти от злоупотребата с AAS бяха обсъдени подробно с пациента.
дискусия
Полиглобулия се определя като увеличение на червените кръвни клетки с повишаване на хематокрита и/или хемоглобина над специфичните за пола норми (0,52 хематокрит, 185 g/l хемоглобин при мъжете или 0,48 и/или 165 g/l при мъжете Жена) [1]. Според етиологията полиглобулите се делят на първични, вторични и комбинирани форми. Специална форма е относителната полиглобулия в контекста на намален плазмен обем, известна също като псевдоглобулия. Честите причини за полиглобулия са хронична хипоксия (пушене, белодробна или сърдечна хипоксемия, включително синдром на сънна апнея), лекарства (еритропоетин, тестостерон или AAS, диуретици ) или по-рядко полицитемия вера или произвеждащи еритропоетин новообразувания (бъбречно-клетъчен карцином, хепатоцелуларен карцином, хемангиобластом и други) (фиг. 1) [1].
цял екран Илюстрация 1: Изяснителен алгоритъм и най-честите причини за полиглобулите. * Еритроцитната маса се преброява машинно; това е броят на еритроцитите на микролитър (референтна стойност: 4.6–6.4 T/l).
Независимо от основната етиология, следствие на хипервискозитета могат да се появят следните симптоми: умора, главоболие, зрителни нарушения до краткосрочна загуба на зрение, миалгия, слабост, парестезия и умствено забавяне като знак за нарушено снабдяване с кислород в централната нервна система. В екстремни случаи могат да възникнат тромбоемболични усложнения с клиничната картина на преходна исхемична атака или инсулт (табл. 2).
| Таблица 2: Най-честите странични ефекти от злоупотребата с тестостерон и ASA. | |
| Сърдечносъдова система | Повишен риск от ИБС, внезапна сърдечна смърт и инсулт |
| Кардиомиопатия | |
| Дислипидемия (HDL-C ↓↓, LDL-C ↑) | |
| Артериална хипертония | |
| Полиглобули | |
| Ендокринна система | Атрофия на тестисите и нарушена спермогенеза |
| Еректилна дисфункция | |
| Гинекомастия | |
| акне | |
| Вирилизация при жените | |
| Хиперплазия на простатата, вероятно повишен риск от рак на простатата | |
| черен дроб | Стеатоза хепатис и чернодробни тумори (17-алфа-алкилирани вещества) |
| Невропсихични разстройства | Депресия и, при отбиване, липса на задвижване и вялост, промени в настроението |
| Повишена агресивност | |
| Мускулно-скелетен | Разкъсване на сухожилията |
| Адаптиран от [6]. | |
Клиниката, лабораторните находки и преди всичко информацията за пациента са от решаващо значение за диагностицирането на AAS-индуцирана полиглобулия. Няма данни за алтернативни причини за полиглобулията.
Сърдечно-съдовият риск се увеличава значително при злоупотреба с AAS. Внезапна сърдечна смърт, миокарден инфаркт и инсулти са типични, понякога фатални усложнения. В допълнение към полиглобулията, важни рискови фактори са дислипидемията с често изразено намаляване на липопротеиновия холестерол с висока плътност (HDL-C) и повишаване на липопротеиновия холестерол (LDL-C) с ниска плътност, както и хипертрофия на лявата камера. Следователно болестта на коронарните артерии, известна на пациентите, трябва да се разглежда и във връзка със злоупотребата с AAS.
Полиглобулията е известен, чест и линейно зависим от дозата страничен ефект на тестостерона или AAS. Редовната кръвна картина също е показана през първите няколко месеца на тестостероново заместително лечение за хипогонадизъм [2]. В рандомизирани проучвания за заместителна терапия с тестостерон при хипогонадизъм може да се покаже, че рискът от полиглобулия се увеличава значително с увеличаване на дозата, най-вече при мъже на възраст над 60 години [3]. Патофизиологично полиглобулите се основават на потискане образуването на хепцидин, важен регулатор на метаболизма на желязото, и стимулиране на образуването на еритропоетин. От една страна, това води до повторно калибриране на "зададената точка" на еритропоезата за еритропоетин и, от друга страна, до по-голямо използване на желязо или абсорбция на желязо в червата (фиг. 2) [4].
цял екран Фигура 2: Патогенетични механизми на анаболно-индуцирани полиглобули. О: Тестостеронът води до инхибиране на чернодробния синтез на хепцидин и по този начин до повишено използване на желязо в червата ⇒ полиглобулия. B: Тестостеронът стимулира производството на еритропоетин (EPO) в бъбреците и по този начин променя зададената точка на EPO ⇒ полиглобулия.
Злоупотребата с анаболни стероиди също е често явление сред любителите спортисти, въпреки че липсва точна информация за епидемиологията. Тестостеронът и AAS често се използват едновременно. Дозировки до 1000 mg тестостерон на седмица са доста чести. В допълнение към Интернет, така наречената „Черна книга“ е източник, който е широко разпространен сред заинтересованите неспециалисти и предоставя подробна информация за използването на AAS [5].
В допълнение към предимно атлетичния хабитус на пациента, акне, гинекомастия и атрофия на тестисите са типични клинични признаци на злоупотреба с тестостерон и AAS. Не е необичайно това да бъде определено като част от оценка на безплодието. Психологически промени като депресия с обикновено намалено задвижване се наблюдават главно при спиране на анаболните стероиди, което може да се обясни с дългосрочното ниско ниво на тестостерон при липса на ендогенен синтез. Повишената агресивност в случай на злоупотреба с анаболни стероиди е феномен, който все по-често се описва в медицинската литература, но не е задължително да се очаква (табл. 2).
Според нашия опит пациентите често съобщават за употребата на AAS само колебливо и само след конкретно запитване. Още по-важно е да ги информирате за редовно възникващите и понякога фатални странични ефекти и да ги подкрепите при прекратяване на терапията. Често се посочва психотерапевтична подкрепа.
Най-важното за практиката
• При диагностициране на полиглобулия, в допълнение към полицитемия вера, хронична хипоксемия с повишено производство на еритропоетин или приложение на еритропоетин, трябва да се има предвид и анаболно злоупотреба.
• Видими признаци на злоупотреба с анаболни стероиди са прекомерни пропорции на мускулите, атрофия на тестисите, често свързани с акне в областта на рамото, шията и горната част на гърба, гинекомастия и безплодие. Внезапна сърдечна смърт, инфаркт на миокарда и инсулти са възможни фатални странични ефекти.
• При лабораторни тестове се забелязват потиснати гонадотропини, понякога значително повишени нива на тестостерон при използване на тестостеронови препарати, полиглобули и типична дислипидемия със значително намален HDL-C.
• Ако има обосновано подозрение, пациентът трябва да бъде свързан и информиран за страничните ефекти от злоупотребата с AAS. Трябва да му бъде предложена помощ за спиране на веществата.
Декларация за оповестяване
Авторите не са декларирали финансови или лични връзки във връзка с тази публикация.
Кредити
Адрес за кореспонденция
Д-р мед. унив. (A)
Майкъл Уолтър Кун
Практическа общност
Фабрика от филц
Lerchenfeldstrasse 9
CH-9500 Wil (SG)
michael.kuhn [at] hin.ch
литература
1 Keohane C, McMullin MF, Harrison C. Диагностиката и управлението на еритроцитозата. BMJ. 2013; 347.
2 Middleton T, Turner L, Fennell C, Savkovic S, Jayadev V, Conway J, et al. Усложнения на инжекционния тестостерон ундеканоат в рутинни клинични условия. Eur J Ендокринол. 2015; 172 (5): 511-7.
3 Bachman E, Feng R, Travison T, Li M, Olbina G, Ostland V, at al. Тестостеронът потиска хепцидина при мъжете: потенциален механизъм за индуцирана от тестостерон еритроцитоза. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95 (10): 4743-7.
4 Bachman E, Travison TG, Basaria S, Davda MN, Guo W, Li M, et al. Тестостеронът индуцира еритроцитоза чрез повишен еритропоетин и потиснат хепцидин: доказателства за нова зададена точка за еритропоетин/хемоглобин. Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2014; 69 (6): 725-35.
5 Sinner D. Анаболни стероиди. Черната книга. 3-то издание Gießen: BMS Verlag; 2010 г.
6 Snyder PJ. Употреба на андрогени и други хормони от спортисти. UpToDate 2018.
Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/