Швейцарски медицински форум - необичайни метастази от рак на гърдата

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08300
Публикация: 09.10.2019
Swiss Med Forum. 2019; 19 (4142): 692-694

необичайни

Д-р мед. Племе Адриана а; Д-р мед. Йоханес Райх а; Д-р мед. Реджина Уолки a; Професор доктор. мед. Победете Frauchiger a; Хосе Антонио Родригес Калеро b, dipl. Лекар; Д-р мед. Philippe Rochat a

Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

клиника по вътрешни болести, кантональна болница Фрауенфелд; b Институт по патология, Мюнстерлингенска кантонна болница

заден план

Ракът на гърдата е най-често срещаното злокачествено заболяване при жените; типичните места на метастази са костите, белите дробове, черния дроб, мозъка, меките тъкани и надбъбречните жлези. Тук представяме случая на необичайна метастаза в стомашно-чревния тракт на рак на гърдата, диагностициран шест години по-рано.

Доклад за случая

анамнес

76-годишният пациент, за когото отдавна е известно, че има хронична бъбречна недостатъчност, хипертонична болест на сърцето и анемия, беше насочен към нас за разследване на нежелана загуба на тегло от десет килограма за период от четири месеца. Около две седмици имаше постоянно неразположение и липса на апетит, пациентката едва успяваше да яде нещо, след това често повръщаше и изпражненията бяха течни.

През април 2011 г. беше диагностицирана с инвазивен, лобуларен рак на гърдата вляво с пръстеновидни клетки (фиг. 1). Първоначално преминаха туморен стадий pT2 pN3a M1 G2 L1 V0 R0, естрогенни рецептори (ER) 80%, прогестеронови рецептори (PR) 60%, "човешки епидермален растежен фактор рецептор 2" (HER-2) отрицателен, маркер за пролиферация Ki67 (антиген Ki-67) 1%, нормален туморен маркер CA 15-3 (раков антиген 15-3).

цял екран Илюстрация 1: Първичен тумор на гърдата (HE оцветяване): некохезивен инвазивен растеж в единични клетъчни редове, както и пръстеновидно пренареждане на съществуващи структури.

Костни метастази вече са били наблюдавани при първоначалната диагноза (краниоцервикален преход на гръбначния стълб, гръдни прешлени 8, 11, сакроилиачна става вдясно, преден горен илиачен гръбнак вдясно и опашната кост). През април 2011 г. беше извършена квадрантектомия на лявата гърда с аксиларна лимфаденектомия с първоначална палиативна ендокринна терапия с летрозолум (инхибитор на ароматазата); през март 2012 г. започна инхибиране на остеокластите с инхибитор RANK денозумаб. Провежда се локална палиативна лъчетерапия (30 Gy), ако съществува риск от фрактури от остеолизата, особено в областта на шийните прешлени. С нарастващ туморен маркер CA15-3, нова костна метастаза в дясната раменна кост беше открита при контролна позитронно-емисионна томография (PET) през август 2016 г. Поради прогресирането на заболяването ендокринната терапия е преминала към фулвестрантум (антагонист на естрогенните рецептори).

Състояние и констатации

Общото състояние на пациента беше намалено, състоянието кахектично. В лабораторията левкоцитоза (12 600/µl), бъбречно увреждане на бъбречната функция (креатинин 172 µmol/l), електролитни нарушения (натрий 134 mmol/l, калий 3,2 mmol/l) и повишени стойности на холестаза (гама-глутамилтрансфераза 134 U/1, алкална фосфатаза 154 U/l, общ билирубин 19 µmol/l), амилаза на панкреаса (92 U/l) и аспартат аминотрансфераза (60 U/l). Хемоглобинът (115 g/l) остава стабилен в сравнение с предишните стойности. Туморните маркери бяха увеличени (карциноембрионален антиген (CEA) 10,2 µg/l, CA 15-3 DPC 54 kU/l, CA 19-9 1573 U/ml). Културите на изпражненията остават без растеж, по-специално няма данни за паразити, протозои или хелминти, калпротектинът е нормален. С ултразвук не могат да бъдат открити интраабдоминални метастази, има холецистолитиаза без дразнене и не са увеличени интра- или екстрахепатални жлъчни пътища.

Компютърната томография (КТ) на гръдния кош и корема (IV контрастно вещество) показа двустранно, познато по-рано плеврално уплътняване без прогресия.

Езофаго-гастро-дуоденоскопията показва изразени улцеро-ерозивни промени в хранопровода дистално, хронични гастритни промени в стомашното тяло и антрума, две плоски язви при прехода към дуодени Pars II и груб релеф на дванадесетопръстника (фиг. 2А).

цял екран Фигура 2: Дуоденум (А.) и терминален илеум (Б.): Вижда се изразеното грубост на релефа.

Колоноскопията показа изразен, дифузен променен релеф с огрубяване в крайния илеум (фиг. 2В), както и леки, хронични повърхностни промени във възходящото дебело черво.

В биопсиите (стомах, дванадесетопръстник, терминален илеум, възходящо дебело черво, ляво дебело черво до ректосигмоид) са открити хистологични инфилтрати на аденокарцином с печатни пръстеновидни клетки; PR, HER-2 отрицателен (фиг. 3 A и B).

цял екран Фигура 3: AМетастази в стомаха (оцветяване с НЕ): малки, твърди клетъчни групи, единични клетки и пръстеновидни клетки в ламина проприа. Б.) Метастази в илеума (оцветяване с AB-PAS): интрацитоплазмен муцин (син) от несвързани инфилтрати, отчасти с пръстеновидни клетки в ламина проприа.

диагноза

Дифузна инфилтрация на инвазивен, лобуларен рак на гърдата в стомаха, тънките черва, дебелото черво и ректума с хронична диария и симптоми на В.

Холестаза а.е. причинени от фулвестрантум, диференциална диагноза дифузна, чернодробна инфилтрация през злокачественото заболяване, която не се открива чрез образна диагностика.

терапия и прогрес

Хидратирахме и лекувахме симптоматично (пантопразол, лоперамид и метоклопрамид, адаптирано хранене [храна, богата на протеини и енергия, закуски]). Диарията леко регресира и продължи на ниско ниво, теглото се стабилизира.

Антихормоналната терапия с фулвестрант и приложението на денозумаб бяха продължени. Две седмици и половина след изписването, пациентката е приета отново с влошаване на общото й състояние поради недостатъчно пиене и загуба на апетит. След подновена интравенозна хидратация, пациентката и нейните роднини решиха да не преминават от химиотерапия към паклитаксел (цитостатик) и лефлуномид (имуномодулатор), както се препоръчва от интердисциплинарния туморен съвет поради напредналото заболяване, възрастта на пациента и цялостното й здравословно състояние.

Бяха разработени и организирани „Най-добрите поддържащи грижи“ и напускането на болницата с домашни грижи у дома с авариен план. Десет седмици след проявата на стомашно-чревни метастази пациентът умира у дома. Точната причина за смъртта не е известна.

дискусия

Нашият случай е особено забележителен, тъй като стомашно-чревните метастази на рак на гърдата не са възникнали само еднократно, но както в горната част на стомашно-чревния тракт (стомаха, дванадесетопръстника), така и в долната (илеума, дебелото черво, ректума) едновременно. Известни са ни само няколко публикувани казуса с такива обширни стомашно-чревни метастази [14]. Промяна в статуса на хормоналния рецептор в случай на рецидив или метастази се случва често при рак на гърдата и по-специално загубата на реактивност ER или HER-2 предполага лоша прогноза [15].

Най-важното за практиката

При пациенти с рак на гърдата и стомашно-чревни симптоми, стомашно-чревният тракт трябва да бъде изследван внимателно и евентуално по-инвазивно. По-специално при лобуларния тип, дифузни чревни метастази могат да се появят години след първоначалната диагноза.

Декларация за оповестяване

Авторите не са декларирали финансови или лични връзки във връзка с тази публикация.

Адрес за кореспонденция

Д-р мед. Племе Адриана
Кантонна болница Фрауенфелд, Клиника по вътрешни болести
Пощенска кутия
CH-8501 Frauenfeld
adriana.stamm [at] triemli.zuerich.ch

литература

1 Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Честота и смъртност от рак в световен мащаб: източници, методи и основни модели в GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015; 136 (5): E359-86.

2 Montagna E, Pirola S, Maisonneuve P, De Roberto G, Cancello G, Palazzo A, et al. Лобуларни метастатични пациенти с рак на гърдата с гастроинтестинално участие: характеристики и резултати. Клиничен рак на гърдата. 2017; 18 (3): E401-5.

3 Arpino G, Bardou VJ, Clark GM, Elledge RM. Инфилтриращ лобуларен карцином на гърдата: туморни характеристики и клиничен резултат. Рак на гърдата Res.2004; 6 (3): R149-56.

4 Mathew A, Rajagopal PS, Villgran V, Sandhu GS, Jankowitz RC, Jacob M, et al. Различен модел на метастази при пациенти с инвазивен лобуларен карцином на гърдата. Акушерство Frauenheilkd. 2017; 77 (6): 660-6.

5 Pectasides D, Psyrri A, Pliarchopoulou K, Floros T, Papaxoinis G, Skondra M, et al: Стомашни метастази, произхождащи от рак на гърдата: доклад за 8 случая и преглед на литературата. Anticancer Res.2009; 29 (11): 4759-63.

6 Ambroggi M, Stroppa EM, Mordenti P, Biasini C, Zangrandi A, Michieletti E, et al. Метастатичен рак на гърдата в стомашно-чревния тракт: доклад за пет случая и преглед на литературата. Int J Рак на гърдата. 2012; 439023.

7 Buka D, Dvorak J, Richter I, Hadzi ND, Cyrany J: Стомашни и колоректални метастази на лобуларен карцином на гърдата: доклад за случая. Acta Medica (Hradec Kralove). 2016; 59 (1): 18-21.

8 Irani S: Метастази в устните меки тъкани: Преглед на 412 случая. J Int Soc Prev Community Dent. 2016; 6 (5): 393-401.

9 Puglisi M, Varaldo E, Assalino M, Ansaldo G, Torre G, Borgonovo G: Анални метастази от рецидивиращ лобуларен карцином на гърдата: доклад за случая. Свят J Gastroenterol. 2009; 15 (11): 1388-90.

10 Zhang B, Copur-Dahi N, Kalmaz D, Boland BS: Стомашно-чревни прояви на метастази на рак на гърдата. Dig Dis Sci. 2014; 59 (9): 2344-6.

11 Ciulla A, Castronovo G, Tomasello G, Maiorana AM, Russo L, Daniele E, et al. Стомашни метастази, произхождащи от окултен лобуларен карцином на гърдата: диагностични и терапевтични проблеми. World J Surg Oncol. 2008; 6:78.

12 Saranovic D, Kovac JD, Knezevic S, Susnjar S, Stefanovic AD, Saranovic DS, et al: Инвазивен лобуларен рак на гърдата, представящ необичаен метастатичен модел под формата на перитонеални и ректални метастази: доклад за случая. J Рак на гърдата. 2011; 14 (3): 247-50.

13 Shakoor MT, Ayub S, Mohindra R, Ayub Z, Ahad A: Уникални презентации на инвазивен лобуларен рак на гърдата: Серия от случаи. Int J Biomed Sci. 2014; 10: 287-93.

14 Uskent N, Baloğlu H, makakmakcı M, Saglam S, Koksal U. Метастази на рак на гърдата в стомаха и дебелото черво, имитиращи първичен стомашно-чревен рак: Четири случая и преглед на литературата. Adv Mod Oncol Res. 2016; 2 (4).

15 Yang YF, Liao YY, Yang M, Peng NF, Xie SR, Xie YF: Несъответствия в ER, PR и HER2 рецепторите между първични и рецидивиращи/метастатични лезии и тяхното въздействие върху оцеляването при пациенти с рак на гърдата. Med Oncol. 2014; 31 (10): 214.


Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/