Швейцарски медицински форум - Когато дренажите в гърдите насърчават млечно
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03130
Публикация: 6 декември 2017 г.
Switzerland Med Forum 2017; 17 (49): 1103-1106
Ralph Feller a, dipl. Лекар; Д-р мед. Клаудия Фернкорн б; Maria Mair c, dipl. Лекар; Д-р мед. Сюзън Ендерман c
Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
отделение по анестезия и интензивна медицина, Кантонна болница Баден, Баден и бивш служител в Клиниката по анестезиология, интензивно лечение, спасителна и болкова медицина, Кантонна болница Санкт Гален, Санкт Гален; b Отделение по анестезия и периоперативна медицина, болница „Мури“, Мури, и бивш служител на отделението по анестезиология, интензивно лечение, спасителна и болкова медицина, кантонна болница „Санкт Гален“, Санкт Гален; c Клиника по анестезиология, интензивно лечение, спасителна и болкова медицина, кантонна болница Санкт Гален, Санкт Гален
заден план
Избирателна лапароскопска хистеректомия с лява аднексектомия, както и радикална тазова и пара-аортна лимфаденектомия са извършени при 73-годишен пациент поради аденокарцином на маточното тяло.
Доклад за случая
След като прогресивно клинично влошаване на общото й състояние вече е настъпило на първия следоперативен ден, пациентът развива септичен шок на втория следоперативен ден с остра бъбречна недостатъчност, ако има клинични признаци на чревно изтичане. След това бяха извършени три лапаротомии в рамките на 72 часа, с многократно зашиване на течове от тънките черва и интраабдоминално напояване. След кардиопулмонална стабилизация, една седмица по-късно пациентът е преместен в нормалното хирургично отделение.
Ако курсът продължи да бъде сложен, бяха проведени няколко изследвания на торакоабдоминална компютърна томография (КТ), както и интервенции за корекция на корема, ако имаше повтарящи се съмнения за изтичане.
След като настъпи кардиопулмонална декомпенсация по време на интермитентна диализа, беше проведено друго торакоабдоминално КТ изследване като част от разследването на причината. В допълнение към постоянното изтичане на червата, от двете страни бяха открити нови плеврални изливи с голям обем, които не бяха открити в КТ гърдите/корема около 72 часа по-рано.
Поради водещото дихателно увреждане тя беше върната в хирургичното отделение за интензивно лечение и отляво и отдясно бяха поставени дренажни канали. По време на пункцията от едната страна се изпразни приблизително един литър млечно оцветена течност (фиг. 1А, 1В).
цял екран Илюстрация 1: Ляв плеврален дренажен контейнер (А.) и плеврален дренажен контейнер отдясно (Б.), взето приблизително 24 часа след поставяне на дренажа за гърдите.
Хилоторакс или инфузионен гръден кош най-вероятно ще бъдат взети предвид при диференциалната диагноза. За лабораторна диференциация бяха взети различни параметри от плевралните пункции от двете страни и от кръвта (Таблица 1) в рамките на три последователни дни, за да се оцени хода и да се изключат неправилни измервания.
| Маса 1: Стойности на пациента в дни 1 до 3 след изтичане на гръдния кош, поставете двете страни, стойности от гръдните дренажи и серума. | ||||
| стойности | Изтичане на десния гръден кош | Ляв дренаж на гърдите | серум | |
| 1 ден | Глюкоза (mmol/l) | 73.2 | 4.6 | 11.4 |
| Холестерол (mmol/l) | 0,1 | 0.6 | 7.3 | |
| Триглицериди (mmol/l) | 11. | 11.2 | 4.3 | |
| Липидна електрофореза | Резултатът е неясен; Вероятно хиломикрони | Резултатът е неясен; Вероятно хиломикрони | ||
| Общо протеини (g/l) | 7-ми | 110 mg/dl (> 1,24 mmol/l | ||
| Холестерол 1 | ||||
| Глюкозен точков серумен коефициент 0,6) | ||||
| Псевдохилоторакс (холестеролторакс) | Хиломикрони неоткриваеми | |||
| Съдържание на триглицериди 200 mg/dl (> 5,18 mmol/l) | ||||
| Съотношение на триглицеридите на холестерола:> 1 | ||||
| Инфузионна ракла чрез TPE (Smof-Kabiven® централна, 1477 ml) | Глюкоза: 187 g (= приблизително 126 g/l = приблизително 700 mmol/l) | |||
| Триглицериди със средна верига: 16,9 g | ||||
| Емпиема | LDH> 200 IU/l (ексудат) | |||
| рН 85% неутрофилни гранулоцити | ||||
| Микробиолог. Доказателства за бактериален растеж | ||||
| TPE = общо парентерално хранене | ||||
Ако етиологията на предполагаемия двустранен хилоторакс е неясна и състоянието на пациента бързо се стабилизира след облекчаване на излива, ние инициирахме консервативни терапевтични мерки под формата на специфична диета с ниско съдържание на мазнини и заместване на соматостатин (виж по-долу) На 2-ия ден след поставяне на гръдните дренажи, скоростта на подаване на левия дренаж на гръдния кош значително намаля и дренажната течност се изчисти в смисъл на серозна течност. Имаше и ясно подобрение от дясната страна след още 2 дни. На седмия ден след пункцията, отстраняването на гръдния дренаж беше отметнато след спиране на опората. Абдоминално-хирургичният курс все още беше сложен, но с ясна белодробна стабилизация и дори по време на последващи контролни изследвания, рентгенологичните изображения на гръдния кош (CT и рентгенови лъчи) бяха нормални.
дискусия
Млечно оцветената плеврална течност може да бъде причинена от различни патофизиологични процеси. Лабораторен анализ на плевралната дренажна течност и кръвта може да се използва за разграничаване между хилоторакс, холестеролен гръден кош (или псевдохилоторакс), плеврален емпием и инфузионен гръден кош.
След изненадващото доставяне на млечна течност от двете страни чрез новоинсталирания гръден дренаж на нашия пациент, беше извършен лабораторен анализ на плевралната дренажна течност от двете страни и кръвта на пациента. Въз основа на събраните стойности, не е възможно ясно определяне на патофизиологичния произход на плевралния излив, но най-вероятно се приема хилоторакс, ако хиломикроните първоначално са положителни (отрицателни в хода) и съответното съдържание на триглицериди или холестерол, както и триглицерид-холестерол Съотношения (табл. 1 и 2, курсив).
Хилотораксът се определя като натрупване на хил в плевралното пространство, което може да се отдаде на изтичане на гръдния канал или - по-рядко - на други лимфни пътища. Налични са надеждни данни за честотата на следоперативния или феталния хилоторакс, липсва литература за разпространението на спонтанния хилоторакс. Етиологично има три патофизиологични причини за хилоторакс при възрастни: травматични (ятрогенни и не ятрогенни), нетравматични и идиопатични (Таблица 3), като хилотораксът обикновено се среща от едната страна.
Ние интерпретирахме съдържанието на триглицериди в дренажната течност на лявата плевра, която вече ясно падаше на 2-ия ден от проверката, в сравнение с дясната страна, с едновременно, ясно намаляваща скорост на дренаж и визуално изясняване на течността, пренесена от лявата страна, като вече започнал лечебен процес или затваряне на изтичането на хиле.
Микробиологичното изследване на плевралния пунктат остава нормално (не се открива бактериален растеж, инкубация в продължение на 7 дни). Записаните стойности на pH и глюкоза също говорят срещу емпиема като причинно-следствена констатация.
Крайната диференциална диагноза на дренажна течност с млечен цвят беше псевдохилоторакс. Това обаче е рядка причина за предимно хроничен плеврален излив в резултат на ревматични заболявания или туберкулоза с високо съдържание на холестерол и ниско съдържание на триглицериди. При липса на анамнеза за хронично ревматично заболяване и поради неподходящите ниски нива на холестерол с високи триглицериди в плевралния дренаж от двете страни, ние изключихме това. Не е проведен туберкулинов тест.
Нашият пациент не е имал нито гръдна операция, нито временно свързана централна венозна пункция (CVC, катетър Шелдън и др.) Или травма. Също така няма индикации за повишаване на вътрегрудното налягане (силно повръщане/кашлица) по отношение на задръствания на лимфодренаж, свръхпродукция на лимфа или промени в състава, така че в случая на нашия пациент появата на двустранен хилоторакс остава етиологично неясна.
Най-важното за практиката
• Появата на спонтанен двустранен хилоторакс е рядко клинично явление. Вероятно не на последно място поради рядкостта, едва ли има използваеми проучвания или документи в литературата, които да бъдат използвани при търсене на причината или във връзка с терапевтични подходи.
• Паралелно лабораторно изследване на пункцията и кръвта е необходимо за диференциалната диагноза на хилоторакс.
• В зависимост от тежестта и динамиката на клиниката е възможен консервативен подход, въпреки че доказателствата за тези мерки - особено в случай на спонтанен хилоторакс - са неясни.
Декларация за оповестяване
Авторите не са декларирали финансови или лични връзки във връзка с тази публикация.
Адрес за кореспонденция
Ралф Фелър, dipl. лекар
Кантонска болница в Баден
В Ergel 1
CH-5404 Баден
ralph.feller [at] ksb.ch
литература
1 знак HH, Страсбург CP, et al. Възможности за терапия за хилоторакс. Dtsch Arztebl. 2013; 110 (48): 819-26.
2 Хилердал Г. Хилоторакс и псевдохилоторакс. Eur Respir J. 1997; 10: 1157-62.
3 McGrath EE. Chylothorax: етология, диагностика и терапевтични възможности. Respir Med.2010; 104: 1-8.
4 Изследване на гръдни изливи. Лабораторна клиника ток. Лаборатория за клинична диагностика GMBH & CO. KG Info 8/2011.
5 Управление на хилоторакс. UpToDate, последна актуализация на 19 февруари 2016 г.
Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/