Швейцарски медицински форум - диагностична одисея за невропатична болка

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08009
Публикация: 27 март 2019 г.
Swiss Med Forum. 2019; 19 (1314): 228-231

Christophe Jobé a, dipl. Лекар; Д-р Фил. II Jasmin Barman-Aksözen e; Професор доктор. мед. Тиери Кунцер c; Д-р мед. Моника Наги б; Д-р мед. Дейвид Гачуд а; Професор доктор. мед. Питър Воленвайдер a; Професор доктор. мед. Елизабет I. Minder e; Д-р мед. Кристел Тран г; Д-р мед. Еврим Джакар а

Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Център за хоспитализиране на университетски университет в Лозана:
вътрешна служба за медицинска помощ, Департамент за медицина; b Service d’hématologie, Département de médecine; c Unité Nerf-Muscle, Service de Neurologie, Département des Neurosciences Cliniques; d Center des maladies moléculaires, Service de Médecine Génétique, Département de Médecine; e Градска болница Triemli, Институт за лабораторна медицина и консултиране на Порфирий, Отделение по ендокринология, Цюрих

Описание на случая

43-годишен пациент идва в спешното отделение поради влошаване на болки в долната част на гърба с излъчваща болка в надпубисната област и бедрата. Тя също съобщава за червена урина, която екипът за грижи в спешното отделение определя като кафеникав. Според тест лентите за урина в урината има левкоцити и нитрити. Кръвните стойности, бъбречната и чернодробната функция и електролитните стойности са нормални. Лечението с нитрофурантоин започва при съмнение за инфекция на долните пикочни пътища. Пациентът е приет в болница за лечение на болка.

Тя ни е известна поради историята си на гранично разстройство на личността (лекувано с алпразолам и натриев валпроат), опиоидна зависимост (лекувано с метадон), неактивен хепатит С и активно пушене от порядъка на 43 години. Шест месеца по-рано тя се оплаква от болезнени, внезапни сензорни нарушения в долните крайници, които оттогава прогресират поетапно.

Два месеца преди да бъде приета в болницата, тя вече беше приета веднъж в болницата за изясняване на проксимална симетрична пареза в областта на талията, сензорни нарушения по време на дефекация и тактилна, болезнена хипестезия под пъпа. Подозира се исхемична гръдна миелопатия, но ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на гърба е неубедителен. Поради продължаващото съмнение започва лечение с ниски дози ацетилсалицилова киселина. Кръвните тестове за хепатит В, вирусът на човешката имунна недостатъчност, човешкият Т-лимфотрофичен вирус, лаймската болест и сифилис са отрицателни, тестът за туберкулоза на Т-точката също.

При настоящата хоспитализация пациентът не се оплаква от болка при уриниране, а от нови, дифузни болки в корема и болки в бедрата и краката, които й напомнят за предишната болка. Тя потвърждава преходния вид на червена урина и съобщава, че е загубила пет килограма в рамките на пет месеца.

Клиничният преглед е труден. Пациентът изпитва силна болка, понякога не е готов да сътрудничи и понякога показва патологично бърборене и бягство на идеи. Отбелязват се кахексия и намалено общо състояние. Няма ясни признаци на двигателно разстройство. Тя също е в състояние да стои изправена. Отново се открива хипестезия под пъпа. Рефлексите са намалени, но симетрични. Тестът на Lasègue е отрицателен, но лумбалната област е болезнена при палпация. Кожата е незабележима.

Въпрос 1: Коя мярка според вас е най-малко ефективна на този етап?

а) Намиране на вещество, което може да оцвети урината (сок от цвекло, рифампицин и др.)

б) Повторната оценка на утайката на урината

в) Изследване на урината посредством фазова контрастна микроскопия

г) Повторението на ЯМР на гръбначния мозък

д) Възобновяване на историята на лекарството

Пациентът не консумира сок от цвекло. Не могат да бъдат открити еритроцити с помощта на тест ленти за урина или при изследване на урина под фазов контрастен микроскоп. Утайка от урина се прави няколко дни по-късно, когато пациентът казва, че отново е отделила червена/тъмна урина. Не са открити и еритроцити, въпреки че урината всъщност е тъмна (фиг. 1).

цял екран Илюстрация 1: Урина с цвят на портвейн, намерена при нашия пациент след излагане на светлина.

ЯМР не е достатъчно чувствителен за откриване на исхемия на гръбначния мозък, така че не се повтаря. Историята на лекарствата дава следната по-точна информация: Преди месец психиатърът премина към пациента от обичайното лечение с кветиапин и лоразепам към алпразолам и валпроева киселина.

Въпрос 2: Коя е първата диагноза, за която бихте подозирали?

а) Исхемия на гръбначния мозък

б) Пароксизмална нощна хемоглобинурия

в) Соматоформно разстройство

г) Паранеопластичен синдром с периферна невропатия и дизавтономия

Исхемията на гръбначния мозък е малко вероятно поради несъответствието на сензорните нарушения и резултатите от теста. Пароксизмалната нощна хемоглобинурия е свързана с хемолитична анемия, която в този случай липсва. Соматоформното или функционално разстройство представлява диагноза за изключване, въпреки че тази хипотеза е обезсилена от няколко от гореспоменатите аспекти. Ракът може да обясни загубата на тегло и да бъде свързан с периферна невропатия и дизавтономия. Тази хипотеза обаче не обяснява червения цвят на урината при липса на хематурия. Съзвездието от симптоми на червена/тъмна урина, коремна болка, неврологични симптоми и психиатрични разстройства при жена в детеродна възраст предполага остра порфирия (AP) [1] (табл. 1).

Маса 1: Обичайни клинични прояви при AP атака (адаптирано от [2]).
Симптоми	Често тежка, несистематична коремна болка, която може да засегне и гърба, ръцете и краката
	Гадене, повръщане, запек
	Безсъние, безпокойство, безпокойство, объркване, психоза с халюцинации и поведенчески разстройства
Клинични признаци	По-тъмна или по-тъмна (или оранжево-червеникава) урина при излагане на светлина
	Непоследователни кожни лезии, подобни на мехури, които могат да засегнат непокрити участъци от кожата
	Хипертония, тахикардия, аритмия
	Периферна двигателна невропатия. Затруднено преглъщане, остро задържане на урина или инконтиненция, възможна прогресия до отпусната пареза или дихателна недостатъчност
	Припадъци.

Порфириите са група вродени или придобити метаболитни нарушения, дължащи се на ензимни дефекти, които играят роля в биосинтезата на хема [3, 4]. Ензимните дефекти водят до натрупване на порфирини и/или техните прекурсори, като порфобилиноген (PBG) и делта аминолевулинова киселина (ALA) в черния дроб или костния мозък, където нуждата и обменът на чукове е най-висока. Предшествениците на порфирин изглеждат невротоксични, въпреки че точният механизъм все още не е изяснен [3]. Ензимните дефекти са причинени от мутации в съответните кодиращи гени (фиг. 2). Острата интермитентна порфирия, причинена от частичен PBG дезаминазен дефект, е най-честата форма на AP в клиничната практика [3].

цял екран Фигура 2: Осемте стъпки в биосинтеза на човешкия хем. Имената на различните предшественици на хем са дадени с черни букви. Имената на участващите ензими са дадени със зелени букви. Показаните в лилаво порфирии могат да имат клиничен вид на остра порфирия. Познатите в синьо порфири обаче не могат да се появят остро. Порфириите, показани с удебелен шрифт, имат най-висока честота. Подчертаните порфирии са кожните порфирии с най-голямо разпространение (адаптирано от [4]).

Въпрос 3: Коя от изброените мерки няма смисъл на този етап?

а) Количественото определяне на порфобилиноген (PBG) и делта-аминолевулинова киселина (ALA) в урината

б) Производството на КТ гръдно-коремен таз

в) Извършване на неврологично изследване с измерване на параметрите на скоростта на нервната проводимост

г) Началото на лечението на болката с морфин

д) Прекратяване на лечението с валпроева киселина

Съотношението PBG/креатин при нашия пациент е 60,7 mmol/mmol (Normwert ®) 3–4 mg/kg/ден i. v.

б) увеличаване на приема на орални калории

в) 10 или 20% разтвор на глюкоза (мин. 3-5 мг/кг/ден)

г) Мониторинг на дишането, неврологичен контрол и мониторинг на електролитни дисбаланси

Първата мярка е да се спре всяко фармакологично лечение, което може да представлява риск от гърчове. Това трябва да бъде последвано от лечение с хемаргинат (3-4 mg/kg интравенозно за 30-40 минути веднъж дневно) в продължение на поне четири дни [2–4]. Хемаргинатът действа главно чрез инхибиране на ALA синтазата в черния дроб (фиг. 2), което инхибира образуването на невротоксични предшественици на порфирин.

Клиничният ход при нашия пациент е лош поради бързото влошаване на много болезнена тетрапареза въпреки началото на лечението със 150 mg хемаргинат на ден. Въпреки това може да се наблюдава адекватен биологичен отговор на лечението (нормализиране на стойността на PBG в урината). Използването на обезболяващи лекарства се оказва много трудно въпреки помощта на нашите колеги от отделението за палиативни грижи. Освен това се усложнява от аспирационна пневмония, която води до респираторна депресия. Тъй като пациентът многократно е изразил желание да умре и да прекрати лечението, ние организираме палиативно лечение по молба на нея и нейното семейство. 28 дни след постъпването в болницата тя умира в присъствието на свои роднини. Извършената аутопсия потвърждава тежка бронхопневмония в двете белодробни полета, което може да обясни смъртта й.

дискусия

Симптоматичната триада на гърчове, необясними невровисцерални симптоми (коремна болка, болезнена парестезия) и хипонатриемия е ясна индикация за порфирия. На практика стойността на PBG в урината се определя с помощта на прясна проба от 10 ml урина, защитена от излагане на светлина. Резултатите се оценяват във връзка с концентрацията на креатинин в урината. Не се изисква 24-часово събиране на урина и ненужно би забавило диагнозата [5]. В Швейцария нивата на урината се определят в Националния референтен център на градската болница Triemli в Цюрих и се третират като спешна помощ. По отношение на терапията се препоръчва да се свържете с университетска болница (във френскоговоряща Швейцария: Center des Maladies Moléculaires [Център за метаболитни заболявания] CHUV и/или Service d'Hématologie [Хематологичен отдел], CHUV/HUG) и/или да се свържете директно с националния референтен център (Triemli Spital, Цюрих, д-р мед. Ana Minder или д-р Jasmin Barman-Aksözen).

По време на диагнозата AP атаката може да бъде разграничена от отравяне с олово чрез определяне на стойността на ALA в урината. Всъщност клиничното представяне е сходно и за двете събития. Оловното отравяне обаче е свързано само с повишено ниво на ALA в урината, като нивото на PBG остава в рамките на нормалното. Ако стойността на PBG в урината е повишена, диагнозата AP и неговият подтип се потвърждават чрез определяне на стойността на порфирин в кръвта, урината и изпражненията. След това се определя ензимната активност на PBG дезаминазата и се извършва плазмено флуоресцентно сканиране, което предоставя информация за интензивността на ензимния блок [5, 6].

При нашия пациент активността на еритроцитната PBG дезаминаза е нормална след откриването на повишена стойност на PBG в урината, което аргументира против остра интермитентна порфирия, докато плазменото флуоресцентно сканиране показва пик при дължина на вълната 625,5 nm, което показва предполага Porphyria variegata. При търсене на мутация в гена PPOX, който кодира протопорфириноген оксидаза, в екзон 11 е открита патогенна мисенс мутация в хетерозиготно състояние. В резултат на това на семейството беше предложено генетично консултиране за идентифициране на хора, които биха могли да развият или предадат болестта. Porphyria variegata е смесена форма (фиг. 2), която може да възникне под формата на остри пристъпи с непоследователно засягане на кожата [3]. Лечението на AP припадък е същото, независимо от наблюдавания подтип. Състои се от IV приложение на 3-4 mg хемаргинат/kg/ден в продължение на поне четири дни.

Отговор:

Въпрос 1: d; Въпрос 2: д; Въпрос 3: б; Въпрос 4: д, Въпрос 5: д.

---