Швейцарска асоциация на Паркинсон Какво да правите в късните етапи
С напреднала болест на Паркинсон, която вече не може да бъде овладяна с обичайното лечение, днес се предлагат три възможности за терапия: апоморфин, дуодопа и дълбока мозъчна стимулация. От Йорг Ротвайлер
Общ
Леводопа (L-Dopa) в комбинация с инхибитор на декарбоксилазата (бензеразид, карбидопа) все още е най-ефективното средство за медикаментозна терапия при паркинсонизъм - тъй като действа добре срещу симптоми като брадикинезия, строгост и тремор, които доминират в ранните етапи. Но изпитаният "златен стандарт" L-Dopa, който обикновено се прилага с други лекарства като инхибитори на COMT или МАО-В, допаминови агонисти или антихолинергици, също има недостатъци. Пероралната терапия с L-Dopa може да доведе до двигателни усложнения като дискинезия, замръзване и флуктуации (феномени включване/изключване), в зависимост от продължителността на заболяването, тежестта на заболяването, дозировката на L-Dopa и други възможни заболявания. Обикновено тези лекарствени странични ефекти се появяват само след много години. Тогава те често са придружени от допълнителни усложнения (табл. 1) на прогресиращото заболяване. Нежеланите реакции, известни също като L-dopa дългосрочен синдром, могат да се появят само след две години терапия, както показват проучванията.
Откъде идва дългосрочният синдром на L-dopa?
При здрави хора концентрацията на свободен допамин в стриатума обикновено е повече или по-малко постоянна. Тъй като броят на допаминергичните синапси намалява при Паркинсон, невроните се задействат по-интензивно, за да поддържат непрекъсната стимулация на допаминовите рецептори. Ако са умрели твърде много допаминергични синапси, собствената компенсация на организма за недостига на допамин се проваля. Допаминът трябва да се добави изкуствено - под формата на L-Dopa, от който допаминът се образува в мозъка.
Възможностите за терапия за късната фаза на заболяването
Разнообразието от двигателни, психологически и вегетативни усложнения, които могат да възникнат при напреднала болест на Паркинсон (табл. 1), ограничава възможностите за терапия и изисква терапия, направена по поръчка за всеки пациент. За почти два процента от пациентите, чиято напреднала болест на Паркинсон вече не може да бъде адекватно контролирана със стандартно лечение, има три възможности за избор: апоморфинова помпа, дуодопа помпа и дълбока мозъчна стимулация. Всяка от тези терапии има предимства и недостатъци (табл. 2). Общото между тях е основният подход: за разлика от прекъснатата орална терапия, те разчитат на непрекъсната ефективност и възможно най-постоянните нива на лекарства в кръвната плазма.
Вариант 1: дълбока мозъчна стимулация (мозъчен пейсмейкър)
От това, което прочетохме досега, дълбоката мозъчна стимулация изглежда е най-добрият избор - защото това не е лекарствена терапия. Но онова, което изглежда логично на пръв поглед, се поставя в перспектива при по-внимателно разглеждане: Дори и с мозъчен пейсмейкър пациентите обикновено не могат без придружаващи (орални) лекарства. Освен това пациентите не трябва да имат никакви психологически проблеми (деменция, депресия и др.) И трябва да бъдат в добро физическо състояние. Дори пациенти с изразени аксиални симптоми (речеви нарушения, нарушения на равновесието с падания) не са подходящи за процедурата.
Вариант 2: Подкожната инфузия на апоморфин
Допреди няколко години допаминовият агонист апоморфин беше единствената възможност за непрекъсната лекарствена терапия на болестта на Паркинсон. Течната активна съставка се доставя подкожно (в подкожната мастна тъкан) с помощта на малка помпа. Усилията са управляеми: малката помпа се носи в торбичка с колан. Той е свързан чрез тънка тръба с изключително фина игла с дължина от 6 до 10 мм, която се пробива в кожната тъкан и се фиксира с лепяща лента. Проучванията показват, че непрекъснатата инфузия на апоморфин може да намали времето за почивка през деня с 50 до 60 процента. И при дискинезия често могат да се постигнат добри резултати с апоморфин. Обикновено няма отрицателно въздействие върху депресията, но понякога може да доведе до психологически и когнитивни проблеми.
Най-големият недостатък на терапията с апоморфин са понякога тежките кожни реакции. На местата на пункцията могат да се образуват възли и подкожната мастна тъкан се втвърдява. Тези кожни реакции могат да имат отрицателен ефект върху ефективността (недостатъчно усвояване на активната съставка). Поради това в много случаи инфузията на апоморфин трябва да бъде спряна след година или две. Втори недостатък на вливането на апоморфин: Подобно на DBS, той не може да направи без (орално) съпътстващо лечение. Особено при напредналите болести на Паркинсон, това често е много сложно и пациентите трябва внимателно да подравнят живота си според времевата мрежа за приемане на лекарства. В допълнение, боравенето с помпата е сравнително сложно, което може да затрупа някои пациенти или техните болногледачи.
Регулирането на разходите за терапия с апоморфин е проблематично за пациента. Въпреки че помпата и всички необходими за нея консумативи се заплащат от здравната каса, самото лекарство не се покрива от здравната застраховка. Повечето здравни застрахователи обаче ще поемат разходите, ако бъде подадено съответно заявление.
Вариант 3: Дуоденална инфузия на дуодопа
От декември 2006 г. лекарството Duodopa се предлага и в Швейцария за непрекъсната инфузия на L-Dopa. Подобната на гел активна съставка (смес от L-Dopa и инхибитора на декарбоксилазата Carbidopa) се влива директно в тънките черва от помпа чрез тънка сонда, т.е. точно на мястото, където тя също се абсорбира от тялото. По този начин се избягва проблемът с по-слабата стомашно-чревна подвижност при Паркинсон.
За да се разбере дали Duodopa е ефективна терапия за определен пациент, първо се поставя тръба през носа и в тънките черва. След това през това се добавя лекарството. Ако този тест, при който дозата Duodopa постепенно се увеличава до оптимално ефективната доза, е положителен, окончателната сонда (така наречената PEG сонда) се изтласква през коремната стена и стомаха в тънките черва при малка операция.
В момента в Европа има около 6700 пациенти, които живеят с помпа Duodopa. В момента в Швейцария има около 140 пациенти (към юни 2020 г.). Терапията се покрива от практически всички здравни застраховки при поискване.
Много добрата ефективност на терапията с Duodopa срещу колебания в концентрацията на L-Dopa в кръвната плазма обаче е безспорна. Едно проучване показа, че колебанията при Duodopa са до 47 процента по-ниски, отколкото при перорална терапия с L-Dopa. Непрекъснатата инфузия на Duodopa е съответно ефективна в случай на силни двигателни колебания и дискинезия. Според проучване, Duodopa може да намали времето за изключване с до 80 процента. Това също има положителен ефект върху немоторни симптоми като нарушения на съня, психологическо благосъстояние, познание, проблеми с пикочния мехур и храносмилането. От една страна, тъй като тези проблеми се появяват предимно по време на нефазите, от друга страна, защото пациентите под Duodopa са по-мобилни, т.е.по-мобилни и активни.
Освен това, за разлика от DBS, терапията с Duodopa също е подходяща за по-възрастни пациенти. Предимства пред помпата с апоморфин: Не може да се появи дразнене на кожата и Duodopa обикновено може да се използва като монотерапия, т.е. без съпътстващо перорално приложение. Друго предимство на Duodopa е, че няма отрицателни ефекти върху психиката и когнитивните способности на засегнатите. Според едно проучване Duodopa е успяла да подобри немоторните симптоми с до 55 процента.
Но терапията с Duodopa има и недостатъци. Помпата е сравнително голяма и тежка (500 грама) и поради проникването на сондата в тънките черва, терапията е технически и сестрински взискателна. Сондата може да се запуши, да се счупи или да се плъзне вътре в корпуса, поради което помпата и сондата трябва да се проверяват редовно. За това са необходими добре обучени специалисти. Разбира се, роднините, които се грижат за тях, също трябва да бъдат внимателно инструктирани.
Заключение: Терапията трябва да се решава индивидуално
За някои от пациентите с напреднал Паркинсон, които страдат от тежки двигателни усложнения, които все още реагират на L-Dopa, в момента има три възможности с апоморфин, дуодопа и дълбока мозъчна стимулация. Кое от тях е най-доброто във всеки отделен случай, трябва да бъде внимателно оценено в тясно сътрудничество със съответните специалисти. Терапията със стволови клетки или други подходи за трансплантация, за които мнозина очакват с голяма надежда, за съжаление са все още в експериментален етап на развитие и според настоящото състояние на познанията не могат да се използват извън клиничните изследвания.