Щитовидна жлеза и бременност


Специализираната група по ядрена медицина * изготви консенсус относно практически инструкции за профилактика, диагностика и терапия на заболявания на щитовидната жлеза по време на бременност.

щитовидна


IV. Щитовидна жлеза и желанието да имаш деца

  1. Съгласно насоките на ÖEGGG, определянето на TSH е задължителна част от всяка оценка на безплодието при жените.
  2. Участниците в консенсуса биха искали да повторят (вж. Консенсус относно автоимунния тиреоидит Хашимото) значението на сонографията за диагностика на автоимунен тиреоидит, тъй като това не е достатъчно подчертано в някои насоки.
  3. Ако се диагностицира хипотиреоидизъм преди зачеването, трябва да започне заместване на тироксин. Целевият диапазон на TSH е между 0,5-2,5 µU/ml.
  4. В контекста на лечението на плодовитостта някои автори съобщават за „добър опит“ със заместването на тироксин до дори по-ниски горни целеви стойности на TSH (напр.:
    V. Щитовидна жлеза по време на бременност

  1. В случай на автоимунни заболявания (витилиго, захарен диабет тип 1). Или известни заболявания на щитовидната жлеза, участниците в консенсуса препоръчват консултация с център за компетентност на щитовидната жлеза преди планирана бременност. Най-късно това трябва да се направи през първия триместър след началото на бременността.
  2. Австрийски насоки препоръчват общ скрининг на TSH до 12-та седмица от бременността.
  3. Клиничните насоки на Ендокринното общество обаче препоръчват само „целенасочено откриване на случаи“. Участниците в консенсуса се съгласяват с тази препоръка, но препоръчват в точка а) не само хеми-тиректомия, но и всяка форма на струмектомия, тъй като опитът показва, че е трудно да се определи степента на операцията от анамнестична и точка б) по отношение на Тълкувайте с повишено разпространение на заболяванията на щитовидната жлеза с повишено внимание:

а. Жени с анамнеза за хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм или хемитироидектомия
б. Жени с фамилна анамнеза за заболяване на щитовидната жлеза
° С. Жени с гуша
д. Жени с известни антитела на щитовидната жлеза
д. Жени със симптоми или клинични признаци на хипотиреоидизъм
е. Жени със захарен диабет тип 1
G. Жени с други автоимунни заболявания
H. Безплодните жени трябва да имат тест за TSH като част от оценката на тяхното безплодие
i. Жени с анамнеза за облъчване на главата или шията
j. Жени с анамнеза за аборти.

Безспорно е, че при жени със захарен диабет тип 1 трябва да се направи тест за TSH преди зачеването или най-късно, когато е доказана бременност. В случай на абнормен TSH се препоръчва допълнително изследване (fT4, AK, сонография).

  1. Ежедневен прием на йод от 150 µg се препоръчва за жени с детероден потенциал.
  2. Ежедневен прием от 250 µg се препоръчва за бременни и кърмещи жени.
  3. Състоянието на индивидуалното снабдяване с йод е трудно да бъде обективирано в рутината и може да бъде измерено само чрез няколко определяния на отделянето на йодид в урината. Този анализ е сложен и не се предлага в цялата страна.
  4. Всички еутиреоидни бременни жени трябва да бъдат информирани за повишената нужда от йод и, по мнение на участниците в консенсуса, трябва да се препоръча богата на йод диета и да се предложи заместване с йод. Терапевтичният обхват е толкова голям, че дори при достатъчно количество йод да не се очаква предозиране от 100 µg/матрица. Препаратите, често предписвани по време на бременност, като Elevit® и Pregnavit®, не съдържат йод. Предлагат се обаче и комбинирани препарати, които съдържат йод.
  5. Прилагането на йод (до 100 µg дневно) е възможно, дори ако щитовидните антитела са повишени, без влошаване на автоимунния тиреоидит. Много участници в консенсуса обаче не са склонни да го направят.
  6. Йодната добавка за хипертиреоидизъм е противопоказана.


V.c. Hyperemesis gravidarum

  1. Преходът между повръщане на гравидарум и ненаситно повръщане е течен.
  2. Hyperemesis gravidarum (повишено повръщане по време на бременност) е най-честата форма на гестоза през първата половина на бременността и често се проявява в комбинация с ptyalism gravidarum (повишено слюноотделяне до 1000 ml/ден). Появата обикновено е около шестата седмица и рядко продължава по-дълго от 16-та седмица и е свързана с висока бета hCG.
  3. Изясняване на функцията на щитовидната жлеза, като се вземат предвид физиологичните промени, е показано при всички пациенти с hyperemesis gravidarum.
  4. Пет процента загуба на тегло, признаци на дехидратация и кетонурия са основните червени знамена! Други клинични признаци и усложнения са:

а. Зачервени лигавици, сух език, чувство на жажда, намалено количество урина, повишаване на температурата (= десикоза)
б. Хипогликемия
° С. Плодов лош дъх, ацетон в урината (нарушение на липидния метаболизъм с образуване на кетонни тела)
д. Хипохлоремия (загуба на хлор поради постоянно повръщане)
д. Нарушена бъбречна функция (така наречената уремия с недостиг на сол)

  • 30 до 60 процента от пациентите с хиперемезис гравидарум също имат повишени нива на fT4. При диференциалната диагноза на истински хипертиреоидизъм, в допълнение към щитовидната жлеза, се препоръчва определянето на fT3, тъй като само около дванадесет процента с hyperemesis gravidarum имат и повишен fT3. Базедовата болест се появява много рядко в началото на бременността, ако е под диференциална диагноза, тогава допълнително трябва да се определи TRAK.
  • По правило не се изисква тиреостатична терапия.

    В.д. Хипотиреоидизъм, автоимунен тиреоидит (Хашимото)

    1. В случай на потвърден (дори само субклиничен) хипотиреоидизъм при майката, заместването за защита на плода е от съществено значение.
    2. TSH> 2,5 е посочен като праг, над който трябва да се има предвид хипотиреоидизъм при бременна жена, при което трябва да се вземе предвид физиологичното потискане на TSH в ранна бременност.
    3. В случай на известен автоимунен тиреоидит или състояние след частична резекция на щитовидната жлеза, трябва да се има предвид намаленият синтетичен капацитет на органа.
    4. Ако има предшестващо изискване за заместване, може да се очаква 30 до 50 процента по-високо изискване от 4-та до 6-та гестационна седмица. Участниците в консенсуса се обявяват срещу рутинно увеличение и препоръчват ориентация върху текущите параметри на функцията на щитовидната жлеза.
    5. Препоръчителната цел на заместващата терапия е fT4 в най-горния нормален диапазон за небременни жени и TSH от 0,5-2,5 през първия и 0,5-3,0 през втория и третия триместър.
    6. При бременни жени с положителни щитовидни антитела се препоръчва контрол на параметрите на функцията на щитовидната жлеза четири до шест седмици, три и шест месеца след раждането, тъй като съществува повишен риск от следродилен тиреоидит.

    V.e. Хипертиреоидизъм, бременност Хипертиреоидизъм, Basedow M.

    1. Сцинтиграфско изясняване на възловата функция (вж. Консенсус „студен възел) не е възможно.
    2. В случай на подозрителни ултразвукови възли трябва да се извърши аспирационна биопсия с фина игла.
    3. Хирургичното възстановяване на злокачествен възел може да бъде отложено след раждането, ако курсът е по-малко агресивен. Посочена е обаче внимателна проверка от специалист. Ако трябва да се направи хирургично почистване по-рано, това трябва да се направи през втория триместър (виж по-горе).

    V.g. Терапевтични средства по време на бременност

    1. В случай на предубеден заместен хипотиреоидизъм се препоръчва контролните интервали да се съкратят до шест седмици по време на бременност.
    2. Контролните интервали за тиреостатична терапия зависят от отговора и индивидуалния ход на заболяването.
    3. Ако болестта на Грейвс е известна, през последния триместър трябва да се определи TRAK, за да се гарантира, че новороденото се наблюдава своевременно. С оглед на повишената вероятност за рецидив след раждането, контрол на функцията на щитовидната жлеза три и шест месеца след раждането също се препоръчва при жени с болест на Грейвс в ремисия.
    4. При бременни жени с положителни щитовидни антитела се препоръчва контрол на параметрите на функцията на щитовидната жлеза четири до шест седмици, три и шест месеца след раждането, тъй като съществува повишен риск от следродилен тиреоидит.

    VI. Щитовидна жлеза след бременност


    VI.а. Лекарства за щитовидната жлеза и кърмене

    1. Процедурата след раждането трябва вече да бъде обсъдена и определена с бременната жена по време на бременност.
    2. Лекарствата против щитовидната жлеза преминават в кърмата и имат блокиращ ефект върху щитовидната жлеза на бебето. Както и по време на бременност, PTU по-рано се разглежда като лекарство на избор във фазата на лактация поради по-високото си свързване с протеините; по-новите данни показват много по-малко предимства пред тиамазола. Повечето препоръки считат анти-щитовидните лекарства с ниски дози за безвредни (например тиамазол макс. 15-20 mg/ден, PTU макс. 150-300 mg/ден). Последните проучвания не виждат никакви негативни ефекти върху бебето дори при по-високи дози. Посочено е обаче съответно наблюдение.
    3. Таблетката трябва да се приема след кърмене.
    4. Трябва да се има предвид възможността за екзантема или левкопения, предизвикана от лекарства срещу щитовидната жлеза при кърмачета.


    VI.b. Следродилен тиреоидит (PPT)

    1. PPT е следродилна дисфункция на щитовидната жлеза в контекста на автоимунно разстройство. Неговият модел следва типичен тиреоидит, т.е. първоначалният дезинтеграционен хипертиреоидизъм може да доведе до хипертиреоидизъм и след няколко седмици да завърши с еутиреоидизъм, но също и след месеци при персистиращ хипотиреоидизъм.
    2. Разпространението се очаква да бъде седем процента от всички бременности. Ако е известен захарен диабет тип 1, разпространението е два до три пъти по-голямо.
    3. При диференциалната диагноза трябва да се изключи първа или рецидивираща болест на Грейвс, тъй като тук не се очаква ремисия и клинично проявеният хипертиреоидизъм изисква терапия. В допълнение към увеличения TRAK титър, който обикновено е диагностичен, ходът на fT4 е полезен. В случай на съмнение диференциалната диагноза се прави между временен хипертиреоидизъм, причинен от разграждане на клетките и болест на Грейвс с помощта на (доплер) сонография и, ако е необходимо, сцинтиграфия Tc-99m (изхвърляне на млякото за поне един, по-добре два до три дни).
    4. Предсказващи фактори за следродилна дисфункция на щитовидната жлеза са:

    а. Диабет тип 1
    б. Възраст> 30 години
    ° С. автоимунни ехографски находки
    д. повишени титри на TPO-AK още в началото на бременността

  • Нивото на титъра корелира с тежестта и продължителността на заболяването.
  • Жените с PPT имат значително повишен риск от развитие на хипотиреоидизъм през следващото десетилетие.
  • Все още не е окончателно решено дали има причинно-следствена връзка между PPT и следродилна депресия. Подходящо изследване се препоръчва във всички случаи, в които се появява една от клиничните картини.
  • Няма единна препоръка за лечение на PPT. Тиреостатичното лечение е противопоказано и често води до тежък хипотиреоидизъм. Хипертиреоидните фази се лекуват симптоматично с пропранолол, а в хипотиреоидните фази се замества тироксин. Има съобщения за по-благоприятен курс на терапия със селен.

    VII. Въпроси от практиката

    Какви препоръки даваме, ако искате да имате деца и познавате М. Базедов?

    Трябва ли да се посочат целевите стойности на TSH за заместваща терапия в зависимост от тримесечието?

      Според клиничните насоки на ендокринното общество терапевтичната индикация и цел за хипертиреоидизъм по време на бременност е първият триместър?

    1. Индикацията за терапия трябва да се основава на клиничната картина и диференциалната диагноза на хипертиреоидизъм при бременност.
    2. Латентният хипертиреоидизъм обикновено не се лекува.
    3. След изключване на бременността хипертиреоидизъм или ако болестта на Грейвс е потвърдена, TSH.?

    1. Времето на индикацията трябва да се определи, като се вземе предвид клиничната ситуация и констатациите на майката и нероденото дете. (вж. също по-горе под V.e.7.)
    2. Междинна тиреоидектомия може да бъде неизбежна в случай на тежки странични ефекти на тиреоидна терапия или рефрактерен хипертиреоидизъм и след това трябва да се извърши през втория триместър.
    3. В клиничните насоки на ендокринното общество липсата на съответствие от страна на майката за защита на нероденото дете се счита за полезна за показанието, от друга страна, трябва да се вземат предвид и опасностите от липса на съответствие за заместването на тироксин.

    Трябва ли hCG хипертиреоидизмът да се лекува тиреостатично?

    1. Обикновено това състояние е преходно,
    2. изисква най-много симптоматична терапия.
    3. Постоянството на клиничната картина след максимум 12 до 16 седмици трябва да бъде причината за преглед на диагнозата.

    Как е управлението на SD възела при бременност?

    1. Управлението не се различава от обичайното управление на студени възли:

    а. Цитологична диагноза от възел с размер един сантиметър.
    б. С изключение на агресивните тумори, хирургичният ремонт може да бъде отложен до раждането.
    ° С. Ако по-ранната операция изглежда необходима, трябва да се направи през втория триместър.

    Показан ли е SD скрининг при бременност?

    1. Рутинен скрининг не се поддържа.
    2. Вижте точка V.a.: „Целенасочено намиране на случаи“ с две модификации от участниците в консенсуса.

    Какви са правилата за заместване на хормони по време на бременност?

    1. Текущото заместване на щитовидния хормон (Hasimoto, тиреоидектомия, SD карцином) не трябва да се преустановява.
    2. Като правило се очаква нарастваща нужда от заместване (+ 30 до 50 процента).
    3. Участниците в консенсуса обаче се обявяват срещу рутинно увеличаване на дозата и препоръчват индивидуален подход след проверка на параметрите на щитовидната жлеза (TSH, fT4). Това трябва да се направи възможно най-рано след началото на бременността.

    Как да разпозная следродилен тиреоидит?

    1. Според участниците в консенсуса основната препоръка е да се разгледа възможността за РРТ в съответната клиника.
    2. Сонография (доплер), определянето на TSH, fT4 и антитела на щитовидната жлеза са част от разследването. Положителният TRAK показва M. Basedow.
    3. Ако има известно увеличение на антителата на щитовидната жлеза преди бременността, се препоръчва преглед след раждането след четири до шест седмици, през третия и шестия месец, за да се открие своевременно следродилен тиреоидит.

    Коя целева стойност на TSH е насочена към пациенти, които желаят да имат деца?

    1. Няма надеждни доказателства за някаква целева стойност в рамките на нормалните стойности за здравата популация.
    2. Участниците в консенсуса започват заместване на тироксин за пациенти, които желаят да имат деца, ако TSH е> 2.5. Показанието за автоимунен тиреоидит и следователно предполагаемо ограничен синтезен капацитет на щитовидната жлеза (антитела, сонографски хипоехогенна щитовидна жлеза) се тълкува като допълнителна индикация за заместване.
    3. Като целева стойност, TSH трябва да бъде между 0,5 и Колко често трябва да се определя TRAK по време на бременност?

    1. По време на бременността на всички жени с анамнестични доказателства за болест на Грейвс (също в ремисия или определено лекувани) трябва да се проверяват антителата поне през 22-26 седмица от бременността (през третия триместър).
    2. Ако нивото на антителата е повишено или се покачва, нероденото дете трябва да бъде внимателно наблюдавано чрез ултразвукови изследвания (размер на щитовидната жлеза) и запис на сърдечен звук. Ако ходът на заболяването е критичен, се препоръчва неонатална грижа за новороденото.
    3. Рутинният скрининг на TSH при кърмачета е разработен методично за идентифициране на първичен хипотиреоидизъм и, по мнение на участниците в консенсуса, не замества определянето на TSH, fTf, fT3 и TRAK след раждането при бебета. Трябва да се вземат предвид специфичните за възрастта нормални стойности.

    Каква е важността на TRH теста за индикацията и терапевтичния контрол на заместването на тироксин, когато се опитвате да имате деца?

      В тази ситуация няма общ консенсус за теста TRH.

    Трябва ли супресивната терапия да продължи по време на бременност след SD карцином, ако вече не се препоръчва в последните насоки за настоящия начален етап?

      Намаляването на дозата на тироксин, приложена преди зачеването, не е показано след началото на бременността. Всички промени трябва да се правят при стабилни метаболитни условия.

    Лице за контакт:Прим. Унив. Доз. Томас Лейта; SMZ Ost Donauspital Виена/Отдел за диагностика и терапия на ядрената медицина, Langobardenstraße 122, 1220 Виена; Тел. 01/28 802/48 00; Електронна поща: thomas.leitha no @ sonicht. wienkav.at *)


    Автори:    S. Bachmayr, W. Buchinger, K-M. Dümpelfeld-Liebentritt, T. Hartmann, I. Hurtl, S. Kohlfürst, G. Krotla, A. Kurtaran, T. Leitha (редактор), R. Lengauer, J. Mayr, S. Meghdadi, S. Mirzaei, W. Pfleger, F. Prasch, M. Rodrigues-Radischat, E. Schmidl, G. Stangl, A. Staudenherz, W. Zehetner, G. Zettinig

    Литература от авторитеКонсенсус на специалистите по ядрена медицина, активни в тирологията, от групите специалисти по ядрена медицина от Каринтия, Долна Австрия, Горна Австрия, Виена и Щирия въз основа на EBM и, при липса на съответни данни, чрез консенсус на участниците. Основата беше i.a. клиничните насоки на ендокринното общество. Практически въпроси идват от проучване сред специалисти по ядрена медицина в участващите специализирани групи с цел предоставяне на практически насоки за профилактиката, диагностиката и лечението на заболявания на щитовидната жлеза по време на бременност.