SG Trier, решение от - S 3 KR 10317 - openJur
1. Ответникът е осъден с отмяна на решението от 16.06.2016 г. под формата на известие за възражение от 24.05.2017 г., на ищеца 7 513,69 евро съгласно фактурата на клиниката М. г. Б. да се изплати на 23.10.2017г.
2. Ответникът понася извънсъдебните разноски на ищеца.
Нарушение
Правото да бъде предоставена хирургическа мярка за затлъстяване или възстановяване на разходи за такава е противоречиво.
Ищецът, който е роден през септември 1968 г. и има здравна застраховка при ответника, е кандидатствал за разходите за оперативно лечение при затлъстяване през май 2016 г. В подкрепа на това тя твърди, че телесното й тегло е 131 кг и е висока 167 см. През последните 20 години тя е направила безброй неуспешни опити да овладее затлъстяването си, което съществува от младостта й - най-високото ниво на теглото й е 139 кг. Използвайки курса „Отслабването започва в главата“, който тя посещава от октомври 2013 г. до април 2014 г. в здравния парк T., тя успя да отслабне с 21 килограма. След този курс тя продължи да спортува редовно, което обаче не беше възможно от пролетта на 2015 г. поради остеоартрит в коляното. Тя също страдала от високо кръвно налягане и развила захарен диабет.
Медицинската служба на здравното осигуряване (МДК), която бе призована от ответника за оценка на фактите по въпроса, пое чрез своя лекар д-р. З. Позиция, която заяви в доклада си въз основа на досиетата от 8 юни 2016 г., че консервативните мерки не са изчерпани, че не е налице "ultima ratio" по смисъла на практиката на Федералния социален съд. Въз основа на представения хранителен дневник не може да се проследи устойчива промяна в диетата, ищецът продължава да консумира храни, които са очевидно твърде мазни и калорични. Необходима е обаче промяна в диетата преди всяка бариатрична операция. Пълното изключване на ендокринологична причина за затлъстяване не може да бъде извлечено от документите, по-специално изключването на хиперкортизолизъм или синдром на поликистозните яйчници.
Въз основа на това експертно становище ответникът отказва да заплати разноските за хирургическа мярка при затлъстяване (решение от 16.06.2016 г.).
Ищцата добавя резултатите от лабораторни тестове към възражението си, подадено срещу този btr. въпросът за възможна ендокринологична причина за затлъстяване. Тя също така заяви, че противно на мнението на MDK, тя е променила диетата си в резултат на предприетите в миналото мерки. Тя не може да бъде обвинена за истинно водения дневник на храната. В писмото си, което също е приложено към противоречието, проф. Д. посочва, че според научните открития терапията за затлъстяване като основно заболяване значително подобрява съответните вторични заболявания, а именно метаболитния синдром и ортопедичните заболявания.
MDK също излезе с изявление в производството по възражения и прие, че изявленията на ищеца не доказват неуспешното изчерпване на консервативните мерки. Не е дадена медицинска обосновка защо веднага след приключването на успешната мултимодална терапия е имало наддаване на тегло от 14 кг. Също така не е научно доказано, че хирургичната мярка при затлъстяване води във всеки случай до устойчиво намаляване на теглото или ремисия на захарен диабет.
Ответникът отхвърли възражението с известие за възражение от 24 май 2017г.
С исковата си молба, подадена на 19 юни 2017 г., ищцата изпълнява искането си. След операцията на стомашния ръкав, извършена на 26 септември 2017 г., ищцата сега иска възстановяване на направените от нея оперативни разходи. Тя спори за причината,
предположението, че намаляването на теглото, постигнато в контекста на мултимодалната терапия, доказва, че консервативните мерки са ефективни и все още не са изчерпани, е неправилно. По-скоро постигнатият успех доказва съответствието, което вече има. Медицински проучвания показват, че 2/3 от хората, загубили тегло чрез консервативна мярка, го поставят обратно само след една година. Понастоящем бариатричната хирургия е единственият основан на факти подход за трайна загуба на тегло. Освен това намаляването на теглото от 14 до 15% в нейното тегло не е достатъчно, за да може да се говори за успех на консервативната терапия съгласно съответните насоки. Това е само при намаление на теглото с повече от 20%, което тя не е постигнала. Следователно с нея съществува ultima ratio ситуация по смисъла на насоките и съдебната практика.
Ищецът е получил фактурата от M. d. Б., Т., от 23.10.2017 г. за 7513,69 евро за извършената операция на стомашния ръкав.
Ищецът поиска,
да осъди ответника с отмяна на решението от 16.06.2016 г. под формата на известие за възражение от 24.05.2017 г., на тях 7 513,69 евро съгласно фактурата на клиниката М. д. Б. да се изплати на 23.10.2017г.
Ответникът поиска,
отхвърли жалбата.
Ответникът се позовава на изявленията в обжалваното решение и известието за възражение. MDK беше дал изчерпателна позиция в докладите, получени по време на административната процедура. В делото не бяха изтъкнати нови аспекти.
Съдът изслуша ищеца лично в съдебното заседание на 27 февруари 2018 г. За тяхна информация се прави препратка към протокола.
За повече подробности относно състоянието на делата и спора се прави позоваване на съдържанието на преписката и административната преписка, представена от ответника, която е била предмет на устното изслушване и консултацията.
причини
Допустимият иск е основателен. Оспореното решение е незаконосъобразно, тъй като ищецът има право на възстановяване на разходите за операция на стомашния ръкав.
След като мярката, първоначално желана като принос в натура, междувременно е била осъществена на 26 септември 2017 г. и ищецът е поел направените разноски, искът в натура е превърнат в иск за възстановяване. Правното основание за това е раздел 13 (3) от Книга V на Социалния кодекс (SGB V).
Раздел 13, параграф 3, точка 1 от Книгата на Социалния кодекс (SGB V) гласи: „Ако здравната каса не е била в състояние да предостави услуга, която не може да бъде отложена навреме или ако е погрешно отказала услуга и застрахованото лице е направило разходи за самонаставящата се услуга, здравноосигурителната компания има право на направените разходи възстановете сумата, ако услугата е била необходима. "
Предпоставките за възстановяване на разходи в съответствие с раздел 13, параграф 1, точка 1, 2-ри случай на SGB V са изпълнени. Иск съществува, ако здравноосигурителното дружество незаконно откаже да изпълни иск в натура, осигуреното лице е осигурило обезщетението само и ако има причинно-следствена връзка между обстоятелството, породило отговорността на здравноосигурителното дружество (незаконен отказ) и неблагоприятното положение на застрахованото лице (тежест на разходите) (установена съдебна практика), виж само BSG, решение от 17 декември 2012 г. - B 3 KR 20/08 R -, юрисдикция; решение от 14 декември 2006 г. - B 1 KR 8/06 R -, юри). Тази причинно-следствена връзка липсва, ако здравноосигурителната компания дори не е разгледала искането за обезщетения преди да бъде заявено лечението, въпреки че това би било възможно (BSG, локация цит.). Раздел 13, параграф 3, клауза 1 от книга V на Социалния кодекс, от една страна, има за цел да осигури на застрахованото лице възможност да се лекува, което се дължи от здравната каса, но не е достъпно като обезщетение в натура, и от друга страна да осигури спазването на принципа на обезщетенията в натура, като възстановява само разходите, ако всъщност се идентифицира разлика в предлагането.
Ищецът е поискал първоначално поисканата операция като обезщетение в натура след отрицателното решение на ответника и е поел разноските за нея.
Ответникът незаконно отказал да изпълни иска в натура. Съгласно раздел 27, параграф 1, точка 1 от книга V на Социалния кодекс, осигурените лица имат право на медицинско лечение, ако е необходимо да се разпознае заболяване, да се излекува, да се предотврати влошаването му или да се облекчат симптомите на заболяването. Лечението на болни включва и стационарно болнично лечение (§§ 27, параграф 1, изречение 2, № 5, 39 SGB V). Заболяването трябва да се разбира като незаконно състояние на тялото и ума, отклоняващо се от модела на здрав човек, което изисква медицинско лечение и/или неработоспособност (std. Rpr. Cf. mwN BSG, решение от 28.02.2008 г. - B 1 KR 19/07 R -, юри).
Ищецът е страдал предоперативно от заболяване, което изисква лечение в юридически смисъл под формата на затлъстяване с индекс на телесна маса 46,9 kg/m². В случай на такова наднормено тегло е необходимо лечение с цел намаляване на теглото, за да се предотврати появата на вторични заболявания или да се предотврати тяхното влошаване (BSG, решение от 19 февруари 2003 г. - B 1 KR 1/02 R -, юрисдикция). Ищецът има свързани със затлъстяването вторични/съпътстващи заболявания. Тя страда от захарен диабет, високо кръвно налягане и артроза на коляното, както и други здравословни нарушения на опорно-двигателния апарат. Тези заболявания и степента на затлъстяване налагат да се намали значително телесното тегло и да се намали устойчиво.
Извършената операция на стомашния ръкав също съответства на общоприетото състояние на медицинските познания. Изследването и решението дали даден метод на лечение, използван в болницата, трябва да бъде оценен като ефективен и подходящ и по този начин отговаря на необходимия стандарт на грижа, не е отговорност на здравноосигурителните дружества или съдилищата, а по-скоро на Федералния смесен комитет (GBA) в съответствие с раздел 137в SGB V. За разлика от мерките, които могат да се извършват амбулаторно, законодателят е отказал всякакво резервиране на разрешение за нови методи на лечение в стационарната зона. По принцип новите видове болнични процедури не изискват предварително одобрение, но могат да се използват за сметка на здравното осигуряване, стига да не бъдат изключени от компетентната комисия (BSGE 90, 289).
- ИТМ от най-малко 40 kg/m² или от най-малко 35 kg/m² със значителни съпътстващи заболявания - Поносим хирургичен риск - Достатъчна мотивация и съответствие - Гаранция за дългосрочни медицински последващи грижи - Няма нестабилни психопатологични състояния, зависимост от активното вещество или нелекувана булимия - Основно изчерпване на консервативната терапия ( посредством мултимодална терапия - хранене, упражнения, евентуално психотерапия - не е постигнато намаляване на първоначалното тегло> 15% с ИТМ 35-29,9 kg/m² и> 20% с ИТМ над 40 kg/m² в продължение на поне 6 месеца ).
Измерено спрямо това, ищецът е изпълнил изискванията за предоставяне на операция на стомаха с ръкав.
От 30 октомври 2013 г. до 30 април 2014 г. ищецът е участвал в курс, състоящ се от поведенчески и релаксационен тренинг, хранителни съвети и ЛФК - „Отслабването започва в главата“. Ответникът също не отрича, че това е програма, която отговаря на критериите за квалифицирана мултимодална терапия. Ищецът не може да постигне желаната терапевтична цел за намаляване на теглото с 20% от първоначалното тегло. По време на терапията тя намали теглото си с 21 кг, 20% от изходното тегло от 139 кг биха били повече от 25 кг. Но дори и да се следва мнението на Германското дружество по хранителна медицина, модифицирано по отношение на намаляването на теглото чрез консервативни мерки, консервативните мерки са изчерпани без успех. Германското дружество по хранителна медицина не може да се съгласи с препоръката, формулирана в насоките относно изчерпването на възможностите за консервативно лечение и формулира следното специално мнение (интердисциплинарна насока за качество S 3 относно „Превенция и терапия на затлъстяването“, версия 2.0): „Тази препоръка може DGEM не са съгласни, тъй като определението за "изтощен" е недостатъчно или нереалистично, стига да няма консервативни мерки за намаляване на теглото, които постигат средно намаляване на теглото> 20%. Това би препоръчало всички пациенти с ИТМ> 40 kg/m² ще трябва да се оперира и че опитът за консервативна терапия би имал малък шанс за успех. Затова DGEM предлага вместо "изчерпана" формулировката "без задоволителен успех", която трябва да бъде реално дефинирана: хирургическа интервенция е посочена, възможностите за консервативно лечение r мултимодалната консервативна терапия в рамките на кумулативни 6 месеца през последните две години не е постигнала целта на терапията. За пациенти с ИТМ> 35 kg/m²,> 10% намаляване на първоначалното тегло в рамките на 6 месеца се счита за успех на консервативна мярка за намаляване на теглото, тъй като това съответства на реалистичната цел. "
Ищецът е успял да намали първоначалното си тегло с повече от 10% за период от 6 месеца, но не е било възможно да се поддържа след приключване на мярката. По убеждение на съда, в съответствие с насоките, може да се говори за успешно намаляване на теглото само ако е възможно да се поддържа намаленото тегло за по-дълъг период от време. Това обаче не беше възможно за ищеца, без това да се основава на липса на мотивация или съответствие. Оплакванията, дължащи се на остеоартрит на коляното, по разбираем начин са им попречили да правят последователно и устойчиво достатъчно спорт и да се движат, за да могат да поддържат намаленото си тегло. В тази връзка ищецът не може да бъде държан отговорен, че е имал достатъчно възможности за придвижване. В изслушването по време на изслушването тя достоверно описа, че я е срам да плува. Поради остеоартроза на коляното, тя не беше в състояние да упражнява много видове движения, особено тези, които са подходящи за намаляване на теглото или стабилизиране на намаленото тегло, тъй като не беше възможно да се натоварят коленните стави.
Неуспешната консервативна терапия може да попречи на хирургичната терапия само ако неуспехът се дължи на липсата на участие или мотивация в такава консервативна терапия, което не може да се приеме за кандидата по отношение на постигнатото намаляване на теглото. Г-жа проф. Д. също удостоверява, че кандидатът има необходимата мотивация и съответствие.
Съдът не може да установи каквито и да било признаци за ендокринологична причина за затлъстяване. Проф. Д. изрично е изключил това поради наличните лабораторни резултати. Не е ясно защо MDK поставя под въпрос тази информация.
Като цяло ищецът е имал индикацията за исканата бариатрична хирургическа мярка. Следователно отказът на ответника от услугата е незаконосъобразен и ищецът има право да я набави сам, за което вече може да поиска от ответника да възстанови направените от него разноски.
Решението за разноските следва от член 193 от Закона за социалния съд.