SG Nürnberg, решение от, S 11 KR 13813; Диабет и закон

диабет

В ИМЕТО НА ХОРАТА

РЕШЕНИЕ

в съдебния процес

срещу
Allgemeine Ortskrankenkasse Bayern, - Ответник -
Здравна осигуровка

11-ият състав на Социалния съд Нюрнберг има без устно изслушване съгласно § 124 Abs.2 Закон за социалния съд в Нюрнберг

на 26 януари 2017г
признати от [...] за закон:

I. Ответникът е осъден с отмяна на решението от 04.09.2012 г. под формата на известие за възражение от 27.03.2013 г., ищецът със система за непрекъснат мониторинг на глюкозата (стартов комплект Dexcom G4 или G5) заедно с необходимите аксесоари и необходимите текущи консумативи (във всеки случай като принос в натура).
II. Ответникът трябва да възстанови на ищеца необходимите извънсъдебни разноски.

Факти:

Представителят на ищеца кандидатства (писмо от 11 януари 2017 г.),
„Да осъди ответника с отмяна на отрицателните им решения от 04.09.2012 г. и 01.10.2012 г. под формата на известие за възражение от 27.03.2013 г., ищеца със система за непрекъснато наблюдение на глюкозата (стартов комплект Dexcom G 4 или G 5) и необходимите аксесоари както и необходимите текущи консумативи (във всеки случай като принос в натура). "
Ответникът иска (писмо от 19 юни 2013 г.),
"отхвърли жалбата."
Участващите страни са дали съгласието си за решение в съответствие с раздел 124 (2) SGG (писмо на агента на ищеца от 22 декември 2016 г., писмо на ответника от 15 декември 2016 г.).

Причини за решение

Съдът има право да вземе решение без устно изслушване в съответствие с раздел 124 (2) SGG, тъй като засегнатите страни са дали съгласието си (писма от 22 декември 2016 г. и 15 декември 2016 г.).
Иначе е допустимо и официалното и своевременно подадено действие (членове 51, 54, 57, 78, 87, 90 SGG).
Действието също е основателно.
Ответникът е длъжен да предостави на ищеца система за непрекъснато наблюдение на глюкозата (стартов комплект Dexcom G 4 или G 5), заедно с необходимите аксесоари и необходимите текущи консумативи като част от обезщетението в натура (§§ 11 Параграф 1 № 2, 27 Параграф 1 изречение 2 № 3, 33 ал. 1 изречение 1 SGB V). Обжалваните решения са незаконосъобразни и нарушават правата на ищеца, раздел 54, параграф 2, изречение 1 SGG.

Съгласно раздел 11 (1) № 2 SGB V, осигурените лица имат право на обезщетения за предотвратяване на заболявания и тяхното влошаване. Съгласно раздел 27, параграф 1, точка 1 от книга V на Социалния кодекс, те имат право на медицинско лечение, ако е необходимо да се разпознае заболяване, да се излекува, да се предотврати влошаването му или да се облекчат симптомите на заболяването. Лечението на болните включва наред с други. предоставяне на помощни средства (изречение 2, № 3).
Застрахованите лица имат право на предоставяне на слухови апарати, заместители на тялото, ортопедични и други помощни средства, които се изискват в отделни случаи, за да се осигури успехът на лечението на пациента, да се предотврати предстоящо увреждане или да се компенсира увреждане, при условие че помощните средства не се разглеждат като общи предмети за ежедневна употреба или са изключени съгласно § 34, параграф 4 (§ 33, параграф 1, изречение 1 SGB V).

Тези условия са изпълнени в настоящия случай. Съдът е убеден, че ищецът има право на доставката на разглежданата CGMS срещу ответника. Тъй като предоставянето на спорната помощ е необходимо, за да се осигури успехът на лечението на пациента за ищеца, да се предотврати предстоящото увреждане или да се компенсира увреждането. Той не трябва да се разглежда като общ обект на ежедневна употреба и също така не е изключен от раздел 34 (4) SGB V. По този начин съдът разчита на цялостна оценка на медицинските документи и изявления, съдържащи се в досиетата, по-специално на убедителния и убедителен доклад на съдебния експерт д-р. С. от 21.06.2014 г., включително допълнителни изявления от 13.01.2015 г., 27.06.2015 г., 01.06.2016 г., 19.09.2016 г. и 29.11.2016 г.

Съгласно раздел 3 (2) имате право да използвате метода rtCGM в контекста на доставката
1. Специалисти по вътрешни болести и ендокринология и диабетология или ...

Тези условия са изпълнени в настоящия случай.
В своето медицинско заключение от 21 октомври 2016 г. лекуващият диабетолог д-р Б. категорично заявява, че терапевтичната цел за поддържане на предварително постигнатите стандартни настройки на диабета, като същевременно се избягва тежка хипогликемия, вече не се постига с конвенционално самоизмерване на кръвната захар от върха на пръста с четири до седем измервания на ден е постижимо. Въпреки участието в обучение за повишаване на осведомеността за хипогликемия през 2012, 2013 и 2016 г., прагът на хипогликемия за ищеца беше значително намален. Без постоянен мониторинг на глюкозата с CGMS ищецът би бил сериозно застрашен от появата на тежка хипогликемия. То точно отговаря на групата хора, които след оценка на ползата за непрекъснато измерване на глюкозата (CGM) с устройства в реално време, получиха допълнителна полза от IQWiG.

Тази оценка е в съгласие с убедителните експертни становища на опитния медицински експерт S .:

Следователно обучението за осведоменост за хипогликемия не е достатъчно, за да осигури успеха на лечението на пациента, по-специално за избягване на хипогликемия.

Възраженията на ответника по този въпрос са неоснователни.
Доколкото MDK Bayern посочва в своя социално-медицински доклад от 3 ноември 2014 г.,
»... дали и до каква степен продължаването на обучението за повишаване на осведомеността за хипогликемия, препоръчано при изписване, се е провеждало при ежедневни условия, докато спазването на терапевтичните указания не може да бъде установено от документите. Поради това приоритетната мярка във всеки случай ще бъде подновена, ако е необходимо, засилено обучение по възприемане на хипогликемия "и по този начин вероятно изразява съмнения относно прилагането на мерките за обучение от ищеца; инструктира д-р С. с основание посочва в допълнителното си изявление от 13 януари 2015 г., че подобни съмнения са неоснователни. По-скоро по време на личния преглед на ищеца той не може нито да определи интелектуален дефицит, който би направил мерките за обучение неефективни, нито да установи липса на мотивация за прилагане на мерките. Напротив,. Ищецът изглежда силно мотивиран да се справи със захарен диабет и разстройство на възприемането на хипогликемия.