SG Dortmund, решение от - S 49 KR 64117 - openJur
1. Подсъдимият е осъден с отмяна на решението от 19 октомври 2016 г. под формата на решение за възражение от 15 март 2017 г., разноските за липосукционните процедури, подадени на 15 септември 2016 г. за липедема по бедрата и долната част на краката от двете страни, на горната част на ръцете от двете страни, на Хълбоци от двете страни и около/в коляното от двете страни. 2. Ответникът поема необходимите извънсъдебни разноски на ищеца. 3. Преразглеждането на скока е разрешено.
Нарушение
Страните спорят относно поемането на разходи за липосукционни процедури.
Ищецът, който е роден на 13 юли 1979 г. има задължително здравно осигуряване при ответника. На 15 септември 2016 г., с позоваване на заявление за поемане на разходи от Dr. U, която има лиценз за здравно осигуряване, извършва лечение на липосукция, когато е диагностицирана с липедем II етап. От години тя страда от липедем, който е симетричен на горната и долната част на краката от двете страни, на горната част на ръцете от двете страни, на бедрата от двете страни и около/проявява се на коляното. Липедемата не може да бъде коригирана чрез промяна в диетата, диетата или упражненията. Извършен е ръчен лимфен дренаж и сложна деконгестивна терапия, но това ще повлияе само за кратко време на вторичния симптом на образуване на оток, докато прогресията на заболяването остава незасегната. Следователно, комбинацията от физическа терапия за застой и хирургична липосукция за целенасочено намаляване на обема на мазнините съответства на оптималната терапия. Необходими са 4-5 срещи с кандидата.
В писмо от 16 септември 2016 г. ответникът информира ищеца за участието на медицинската служба на здравното осигуряване (МДК).
С експертно становище от 30 септември 2016 г. MDK стигна до заключението, че няма индикации за заветните липосукционни процедури. Превъзходството на операцията не е научно недвусмислено или е доказано с недвусмислени доказателства. Освен това една операция крие значителни рискове. Между другото все още се изискват консервативни терапии и се очакват по-нататъшни последващи интервенции. В решение от 19 октомври 2016 г., което ищецът е получил на 22 октомври 2016 г., ответникът е отхвърлил молбата с позоваване на доклада на MDK.
Ищецът е направил възражение срещу това решение на 7 ноември 2016г. Имате право на заявеното лечение, тъй като е възникнала фикция за одобрение. Размножаването на мастните клетки съответства на заболяване, особено в случай на изразена форма на липедем. Поради непрекъснато нарастващото неконтролируемо наддаване на тегло, тя не може да участва в социалния живот. Консервативните методи за лечение са изчерпани. Липосукцията метод за лечение в съответствие ли е с раздел 137в, параграф 3 от Социалния кодекс? Пета книга? (SGB V), така че не се изисква признаване от Федералния смесен комитет (GBA).
С известие за възражение от 15 март 2017 г. ответникът отхвърля възражението като неоснователно. Тъй като GBA все още не е взел окончателно решение, понастоящем няма право на възстановяване на разходи. Поради тази причина също няма право от гледна точка на фиктивното одобрение съгласно раздел 13 (3а) SGB V, тъй като измисленият иск не надхвърля искането в натура.
С исковата си молба, подадена на 5 април 2017 г., ищцата изпълнява искането си за поемане на разходите за желаното лечение с липосукция. Фиктивното одобрение съгласно раздел 13 (3а) SGB V е настъпило, тъй като не е взето своевременно решение в рамките на пет седмици. Федералният социален съд (BSG) даде ясно да се разбере в решението от 11.07.2017 г. (Az.: B 1 KR 1/17 R), че това зависи от обявяването на административния акт за спазване на сроковете на § 13 Abs. 3a SGB V. Законността на фикцията също не се преценява въз основа на предявения иск в натура, но е решаващо дали осигурено лице би могло субективно да прецени ползата за необходима, какъвто е случаят с ищеца. В края на краищата тя беше изчерпала всички консервативни мерки за лечение, без да подобри симптомите. Освен това има достатъчно заключения за ефективността на лечението.
Ищецът поиска,
да осъди подсъдимия с отмяна на решението от 19 октомври 2016 г. под формата на решение за възражение от 15 март 2017 г., разходите за лечение на липосукция, заявени на 15 септември 2016 г. за липедема на бедрата и долната част на краката от двете страни, на горната част на ръцете от двете страни, на бедрата от двете страни както и да поеме/в коляното от двете страни.
Ответникът поиска,
да отхвърли действието и, като алтернатива, да позволи ревизия на скока.
В подкрепа на това тя по същество твърди, че датата на решението, а не датата на получаване на решението или уведомлението е определяща за спазването на крайния срок от раздел 13 (3а) изречение 1 SGB V. Това следва от формулировката на раздел 13 (3а) изречение 1 SGB V, според която здравноосигурителната компания трябва да „вземе решение” в рамките на пет седмици от получаване на заявлението. Освен това твърдението, че Dr. U се занимава с частен лекар (вж. Landessozialgericht [LSG] Баден-Вюртемберг, решение от 15 ноември 2016 г., Az.: L 11 KR 5297/15 и LSG Северен Рейн-Вестфалия, решение от 12 юли 2017 г., Az.: L 11 KR 28/16).
Като част от официалното разследване, камерата лично попита ищеца по време на съдебното заседание по отношение на лечението с Dr. U принадлежи на. В това отношение се прави препратка към протокола от заседанието (страници 81-83 от съдебното дело).
По отношение на допълнителните подробности за състоянието на делата и спора се прави позоваване на съдържанието на съдебните преписки и административните преписки на ответника. Те бяха представени на съда и бяха предмет на изслушването и процеса на вземане на решения.
причини
1. Жалбата е допустима и основателна.
Предявеният иск за общо изпълнение е допустим, тъй като ищцата основава искането си на настъпването на фиктивното одобрение на нейната молба съгласно § 13 ал.3а изречение 6 SGB V и по този начин на фиктивно известие за изпълнение, което е станало окончателно. Съгласно член 54, параграф 5 от Закона за социалния съд (SGG) може да се търси осъдителна присъда за изпълнение, към което има правен иск, дори ако не е трябвало да бъде издаден административен акт. За това е достатъчно да има задължителен административен акт (§ 77 SGG), но доставчикът на услуги въпреки това не плаща (вж. BSG, решение от 27 март 1980 г., Az.: 10 RV 23/79, маргинал 13, цитирано след юрисдикция) Ако одобрението на заявена услуга се основава на измислица, това е еквивалентно на одобрението на заявената услуга чрез уведомление за обезщетение.
Допустимо е и изолирано действие срещу решението за отказ в допълнение към общия иск за изпълнение. С отказа си от изпълнение, ответникът не продължи първоначалната административна процедура, приключила, когато настъпи фикцията за одобрение, а откри нова, независима процедура (вж. 11, цитирано от юри).
Искът също е основателен, тъй като според становището на Камарата ищецът има право на възстановяване на разходите за липосукционните процедури, за които се кандидатства съгласно раздел 13 (3а) изречение 6 от Книга V. на Социалния кодекс. По тази причина известието за отказ на ответника от 19 октомври 2016 г. под формата на известие за възражение от 15 март 2017 г. е незаконно и нарушава правата на ищеца.
Съгласно раздел 13 (3а) изречение 1 SGB V, здравноосигурителната компания трябва да подаде заявление за обезщетения бързо, най-късно до три седмици след получаване на заявлението или, в случаите, когато е получено експертно становище, по-специално от MDK, в рамките на пет Решава се седмици след получаване на заявлението. Ако здравноосигурителната компания счита за необходимо експертно становище, тя трябва незабавно да го получи в съответствие с раздел 13 (3а) изречение 2 SGB V и да информира бенефициентите за това. MDK предоставя експертно становище в рамките на три седмици (раздел 13, параграф 3а, изречение 3, SGB V). Ако здравноосигурителната компания не е в състояние да спази тези срокове, тя трябва да уведоми своевременно бенефициентите, като посочи причините, в съответствие с раздел 13 (3а) изречение 5 от Книга V. на Социалния кодекс.
Искът за възстановяване на разходи предполага, в съответствие с вътрешната си връзка със задължението за уведомяване съгласно § 13 Abs. 3a S. 5 SGB V и настъпването на фиктивното одобрение съгласно § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V, че здравноосигурителната компания не дава никаква или никаква достатъчна причина. В съответствие с регулаторната цел за ускоряване на процеса на одобрение и санкциониране на забавяния, които не са достатъчно оправдани, една здравноосигурителна компания има достатъчно задължение за уведомяване, ако посочи поне една достатъчна причина в писмена форма. За времето на съществуването, което се прогнозира от здравната каса и трябва да бъде посочено точно до деня, това означава, че услугата все още не се счита за одобрена въпреки изтичането на периода (вж. BSG, решение от 8 март 2016 г., Az.: B 1 KR 25/15 R, Rn. 20, цитирано от юрисдикция).
В този смисъл заявената услуга се счита за одобрена, тъй като крайният срок е изтекъл. Ищцата има право на обезщетения, тъй като има задължително здравно осигуряване при ответника.
Тъй като административният акт не е издаден, а по-скоро фиктивен, съдържанието на фиктивното разрешително трябва да бъде достатъчно определено от заявлението във връзка със съответните разпоредби за разрешителното вж. Раздел 42а от Закона за административното производство (VwVfG). Фикцията може да влезе в сила само ако заявлението е направено по такъв начин, че фиктивното одобрение въз основа на самото заявление по смисъла на раздел 33 (1) от Кодекса за социално осигуряване? Десета книга? (SGB X) е достатъчно определен (вж. BSG, решение от 8 март 2016 г.? B 1 KR 25/15 R, Rn. 23, цитирано от юрисдикция).
Такъв е случаят тук. От заявлението за поемане на разходи от Dr. Видът на лечението (липосукция), очакваният брой интервенции (4-5 сеанса) и засегнатите области на тялото (бедро и долна част на краката от двете страни, горната част на ръцете от двете страни, бедрата и от двете страни) отиват, към които ищецът се е позовал при кандидатстване около/на коляното).
Желаните процедури за липосукция също представляват услуги, които очевидно не са извън каталога на услугите на GKV (също BSG, решение от 11.07.2017, Az.: B 1 KR 1/17 R, Rn. 22, цитирано от juris). По убеждение на камарата на ищеца беше позволено да счете исканите намеси за субективно необходими.
Тези ограничения на фиктивното одобрение не са изрично стандартизирани, а произтичат от формулировката, според която бенефициентите могат сами да си осигурят „необходима“ услуга съгласно § 13, параграф 3а, изречение 7 SGB V. От една страна, регламентът има за цел да улесни правоимащото лице да получи своевременно услугата, на която има право. От друга страна, то не трябва да го приканва да злоупотребява със закона, като преодолява границите на ефективността на задължителния каталог на здравноосигурителните обезщетения, което трябва да е ясно на всяко осигурено лице (вж. цитирано от юрис).
Молбата е получена от ответника на 15 септември 2016г. Началото на крайния срок беше 16.09.2016 г. в съответствие с раздел 26 (1) SGB X във връзка с Раздел 187 (1) от Германския граждански кодекс (BGB). След това петседмичният период изтича на 20 октомври 2016 г. в съответствие с раздел 26 (1) SGB X във връзка с Раздел 188 (2) BGB възникна. В края на 20 октомври 2016 г. заявените процедури за липосукция се считат за одобрени в съответствие с раздел 13 (3а) изречение 6 SGB V, тъй като заявителят е уведомен само за отрицателното решение от 19 октомври 2016 г. чрез доставка на 22 октомври 2016 г.
Искът от раздел 13 (3а), изречение 6 SGB V се простира не само до възстановяване на разходи, но също така и до искове в натура. BSG вече заяви, че правото на обезщетения в натура по силата на фиктивно одобрение, отчитайки смисъла и целта на регламента, следва също така да даде възможност на застрахованите лица без пари, които не са в състояние сами да получат желаните обезщетения, за да реализират правото си (вж. Решение от 8 март 2016 г., Az.: B 1 KR 25/15 R, Rn. 25, цитирано от juris). Това може да се осигури само чрез предоставяне на безвъзмездна помощ в натура. Извеждането на иск за обезщетения в натура се потвърждава чрез раздел 13, параграф 3а, изречение 6, SGB V, от факта, че в противен случай той няма да има независимо значение в сравнение с искането за възстановяване от изречение 7. Това също съответства на законодателната история, тъй като първоначално законодателят е възнамерявал да подаде само иск за възстановяване на разходите (вж. Проект на Закон за правата на пациентите, BT-Drs. 312/12, стр. 46; BT-Drs. 17/10488, стр. 32).
С фалшивото разрешително също не е разглеждано. Обжалваното решение на ответника не засяга изискванията на фиктивното одобрение, тъй като отказът от услугата по смисъла на §§ 45, 47 SGB X нито изрично, нито аналогично, нито формално, нито по отношение на съдържанието урежда оттегляне или отмяна на фалшивото одобрение (вж. BSG, Решение от 8 март 2016 г., Az.: B 1 KR 25/15 R).
Решението за отказ (уведомление от 19 октомври 2016 г. под формата на уведомление за възражение от 7 ноември 2016 г.) е незаконно. Тя нарушава правото на ищеца на обезщетения, произтичащи от фиктивното одобрение на молбата ѝ.
2. Решението за разноските се основава на член 193, параграф 1 от Закона за социалния съд (SGG) и отчита победата на ищеца.
3. Преразглеждането на скока е разрешено в съответствие с §§ 161, параграф 2, изречение 1, 160, параграф 2 № 1 SGG. По мнение на Камарата случаят е от основно значение, тъй като е от решаващо значение фикцията за одобрение да влезе в сила, по отношение на своевременно решение, само по решението или при обявяването на решението и BSG досега е решавала само дела в който е бил изпратен моментът на уведомлението.