Съдова хирургия между класическа и модерна болница в Монца

Хронична облитерираща артериопатия на долните крайници

Това е заболяване, характеризиращо се с атеросклеротични лезии на артериите на долните крайници. Лезиите могат да бъдат стенотични или оклузивни и да се простират от надбъбречната аорта до телесните артерии. Клинично заболяването се проявява чрез 4-те етапа на класификацията на Leriche-Fontaine:

I етап - безсимптомно
II етап - куцота в долните крайници (седалище, бедра, крака, в зависимост от местоположението на артериалните лезии)
III етап - болка в покой в краката
IV етап - трофични лезии

Отворената хирургия включва две основни техники: байпас и локализирана ендартеректомия. Те са отворени, травмиращи операции за пациентите, но с относително добри дългосрочни резултати.

Ендоваскуларната хирургия включва проста балонна ангиопластика или ангиопластика на стент. Средносрочните и дългосрочните резултати са променливи в зависимост от местоположението на лезиите, но травмата, на която е подложен пациентът, е много по-малка.

Документът, който се опита да подреди индикациите, се нарича TASC II (Междуобществен консенсус за управление на периферните артериални заболявания). Накратко, артериалните лезии са разделени на 4 вида в зависимост от външния вид, започвайки от A (проста стеноза) до D (оклузия на дълги разстояния). Препоръките на TASC са за лечение на ендоваскуларни лезии тип А и В и отворени хирургични лезии тип С и D.

Този подход страда от няколко недостатъка: той не отчита общото състояние на пациента, възрастта и клиничните прояви. Освен това има екипи, които имат много добри резултати, използвайки ендоваскуларни техники при лезии тип С, а понякога и D. При тези условия е напълно оправдано да се опитаме да лекуваме ендоваскуларно възрастен пациент, крехък и с трофични лезии, недопустими за открита хирургия, но което има артериално увреждане тип D. Поради възражения от този тип проектът TASC е изоставен, но го считам за полезен инструмент при терапевтичното решение, стига да не забравяме, че имаме пациент отпред, а не артериална лезия.

Специална категория са пациентите със сложни лезии, на няколко нива. По този начин можем да имаме пациенти с лезии тип А или В на илиачното ниво и С или D инфрахинални лезии. Те са доста многобройна категория и се възползват от хибридни интервенции, като феморално-подколенния байпас или общата бедрена ендартеректомия, свързана с ипсилатерално илиачно стентиране.

Каротидна стеноза

Представлява атеросклеротично стесняване на вътрешната каротидна артерия в началото. Основният риск, свързан с тази патология, е инсулт. От гледна точка на терапевтичната индикация, каротидните стенози се разделят на две категории:

Симптоматични стенози: което е причинило преходна исхемична атака или ипсилатерален инсулт. Показанието е да не се намесва, ако стенозата е под 50% и да се намесва хирургично при стенози над 50%
Безсимптомни стенози: няма анамнеза за инсулт или TIA. Той не се намесва под 60%. Трябва да се обмисли повече от 60% от интервенцията, ако пациентът има продължителност на живота 3-5 години и оперативният екип има по-малко от 3% перипроцедурен инсулт.

И в този случай има два метода за лечение: каротидна ендартеректомия и каротидно стентиране. Има многобройни изследвания, сравняващи двете техники и заключенията са съвпадащи:

Ендартеректомията е по-безопасна от стентирането по отношение на риска от перипроцедурален инсулт.
Стентирането е по-безопасно по отношение на риска от инфаркт на миокарда и увреждане на черепно-мозъчните нерви.

Въз основа на тези данни насоките на AHA, SVS, ESC препоръчват каротидната ендартеректомия като метод от първа линия при лечението на каротидна стеноза. Стентирането е запазено като алтернативна техника при пациенти, недопустими за операция (враждебна шия, висок хирургичен риск), при пациенти, за които се счита, че са с нисък риск от стентиране (стабилна плака, без изкривяване) и само в центрове с голям обем и добри резултати (перипроцедурен инсулт под 3 %).

Аортни аневризми

Те представляват разширения на аортата, които се срещат главно в надбъбречното ниво, но могат да бъдат локализирани и в гръдната или висцералната аорта. Естествената история на заболяването е прогресирането на размера на аневризмата до разкъсване. Рискът от смърт от спукана аневризма е около 90%, като повечето умират преди да стигнат до болницата и да имат диагноза. От тези, които в крайна сметка се подлагат на спешна операция, само 50% оцеляват. Поради тази причина е много важно аневризмите да се откриват навреме и да се управляват избирателно.

Двата метода за лечение са:

Отворена хирургия: операции, големи, травматични за пациента, изискващи престой в интензивно лечение и с продължително възстановяване и възстановяване. Хирургичният риск е около 5%, а усложненията, които могат да възникнат, са многобройни. Всички тези неудобства стават незначителни, когато погледнем алтернативата - 90% смъртност в случай на разкъсване.
Артропластика: минимално инвазивен метод, с оперативни рискове от около 1%, кратка хоспитализация и бързо възстановяване. Методът е достигнал зрялост със средносрочни и дългосрочни резултати, сравними с отворената хирургия. Недостатъкът е, че изисква по-строго наблюдение от серийни angioCT. За съжаление, техниката е ограничена до пациенти с благоприятна анатомия и не се прилага при всички пациенти. Определени технически нововъведения като фенестрирани стентове, комини методи се опитват да намалят броя на пациентите, които не могат да имат стентове, но понякога с цената на изключително сложни процедури, които автоматично имат много по-високи рискове и могат да бъдат извършени само от избрани отбори. За такъв пациент отворената хирургия остава, според мен, най-безопасният вариант, поне у нас.

В Западна Европа около 50% от аневризмите се оперират класически и 50% на протези. В САЩ процентът на ендопротезите е близо 80%, но в литературата има слухове, че ендоваскуларните процедури се налагат, което не е в интерес на пациента.

Хибридни техники съществуват и в случай на аневризми. Прилагат се главно при дъгообразни и низходящи гръдни аортни аневризми. Те са компромисно решение за пациенти, които не биха подкрепили отворена хирургия поради съпътстващи заболявания. В този специфичен случай отворената хирургия се състои от по-малка операция, която коригира анатомичните недостатъци на пациента, което го прави подходящ за стента.

Разбира се, общата тенденция е да се лекува минимално инвазивен кръг от пациенти и патологии чрез минимално инвазивни методи, а ускореното технологично развитие прави тези методи по-безопасни и по-ефективни. Отворената хирургия обаче все още има своето място, добре дефинирано в картината на възможностите за лечение, като в някои случаи запазва дори преден план. От тази фалшива дихотомия най-спечелен е пациентът, който може да се възползва от най-доброто лечение на своята болест, понякога се възползва от най-доброто в двата свята, какъвто е случаят с хибридните лечения.