Сцинтиграфия на цялото тяло при костни метастази Медицински процедури

Костна сцинтиграфия това също носи важни ползи в областта на онкологията. Понастоящем сцинтиграфия на костите на цялото тяло е стандарт за откриване и проследяване на еволюцията на костните метастази. Също така, първични злокачествени заболявания на костта могат да бъдат диагностицирани с помощта на костна сцинтиграфия.

Костни метастази

метастази представлява последният етап от еволюцията на злокачествен тумор. Теоретично почти всеки тумор може да метастазира в костта, но на практика има някои видове тумори, които ще метастазират в костта само по изключение, като тумори на централната нервна система и други, като рак на простатата или рак на гърдата, почти със сигурност ще метастазира в костта при липса на лечение или ако лечението се извършва късно.

Честотата на костните метастази е трудна за количествено определяне, но се смята, че е причина за смъртта годишно за приблизително 300 000 до 400 000 души в САЩ. Появата на костни метастази оказва голямо влияние върху живота на пациента, като значително намалява степента на оцеляване, но в същото време влияе върху качеството на живот. Фрактурите са нежелан, сериозен ефект от метастази. Една трета от пациентите с костни метастази имат фрактура в даден момент от заболяването. Пациент, за който е известно, че има фрактура на злокачествен тумор, трябва да посочи на лекуващия лекар повишената вероятност от костни метастази. (1)

Усложнения, които могат да придружават костни метастази:

патологични фрактури;
интензивна, прогресивна и постоянна болка в костите (включително през нощта);
вторична хиперкалциемия със злокачествен характер;
компресия на корена на гръбначния нерв;
загуба на подвижност;
усложнения на костната хирургия;
усложнения на лъчетерапията.

Медицинските разходи са огромни, смята се, че в САЩ бюджетът за диагностика и лечение на костни метастази възлиза на около 12 милиарда долара годишно. (2. 3)

Костните метастази могат да бъдат разположени на нивото на която и да е кост, но са разположени главно на нивото на костите, съдържащи червен мозък (приблизително 90%), така че на нивото на аксиалния скелет.
Костните промени могат да бъдат толкова естествени остеолитичен (разрушаване на костите), както и остеобластични (образуване на костна тъкан). При някои видове рак метастазите са чисто литични (мултиплен миелом), а при други, като рак на простатата, лезиите са предимно остеобластични.

Червен костен мозък това е "идеално" място за туморни клетки да растат и да се развиват. Това се дължи както на богатата васкуларност, така и на растежните фактори, отделяни в процесите на разрушаване и моделиране на костното вещество.

Костна сцинтиграфия

Костната сцинтиграфия може да открие промени в костите с чувствителност над 95%. Ядрено-магнитният резонанс (ЯМР) има още по-висока чувствителност, но в момента изследването на ядрено-магнитен резонанс на цялото тяло е много скъпо и отнема много време. Вместо това костната сцинтиграфия има ниска цена, бърза е и има доста висока чувствителност.

Нормалният сцинтиграфски аспект варира много в зависимост от възрастта, но също така и от историята на пациента, радиофармацевтикът се концентрира върху областите с повишена остеобластична активност (растеж на хрущялите при деца).
Трябва да се помни, че се използва за костна сцинтиграфия Технеций 99м свързан с дифосфонат: HDP (хидрокси-метилен-дифосфонат) или MDP (метилен-дифосфонат).

Има ситуации, в които очакваме да видим хиперкаптиращи области при сцинтиграфия, но без да са патологични. Например, сакроилиачната става изглежда силно пленяваща, или някои области, като илиачните крила и гръбначният стълб с лордоза, изглеждат хиперкаптични, тъй като са много близо до гама детектора. Черепът може да има променливо усвояване в зависимост от дебелината на черепните кости; може да възникне фронтална хиперкаптура, ако на това ниво има (доброкачествена) хиперостоза.

Остеоартритът се визуализира и при сцинтиграфия на класическите места: медиалното отделение на коляното, ръката, раменете, костите на краката. Артрозата често е двустранна.
Особено внимание трябва да се обърне на отделна област на хиперплазия в гръбначния стълб, тъй като тя може да бъде дегенеративно-възпалителна или метастатична. В тези случаи е необходимо разследване на SPECT-CT за изясняване.

фрактури, особено крайбрежните могат да повдигнат подозрението за метастази, но правилната история на пациента и обикновената рентгенография могат да изяснят резултата.
Трябва да се обмисли и улавяне в меките тъкани на тялото. Богата тъкан на гърдата и коремната мазнина могат да намалят интензивността, с която се визуализират подлежащите кости. Бъбреците също трябва да се визуализират заедно с пикочния мехур.

Аспекти на сцинтиграфията при костни метастази

Има някои модели на лезии, които могат да се появят на сцинтиграфия в случай на метастази:

самотна фокална лезия;
множество фокални лезии;
дифузни лезии по целия аксиален скелет (Superscan);
фотон-дефицитни лезии (не улавящи, "студени" лезии);
феноменът „пристъп“ (влошаване на метастазите след лечение);
лезии на меките тъкани (поемане на радиофармацевтици директно в тумора);
нормален външен вид (фалшиво отрицателен резултат).

Самотна фокална лезия

Вероятността единична лезия да бъде злокачествена се различава в зависимост от местоположението й:

гръбначен стълб и таз: 60-70%;
кости на черепа: 40-50%;
ребра: 10-20%;
гръдна кост (при рак на гърдата): 75-80%;

Самотна лезия, засягаща дълги кости при млад пациент, поражда подозрение за първичен костен тумор като остеосарком.
Често срещаните доброкачествени причини, които се появяват под формата на единична фокална лезия, са артрит и травма. Други по-рядко срещани доброкачествени причини са остеома, фиброзна дисплазия, остеомиелит, енхондрома.

Множество фокални лезии

Множество фокални лезии, разпределени в скелета, особено аксиалната, диагностицират костни метастази.
Въпреки че в тази ситуация диагнозата е сигурна, има и други патологии, които могат да причинят множество фокални лезии:

артрит (двустранен, класически сайт);
травма, остеопоротични фрактури;
Болест на Paget;
остеомиелит;
костни метаболитни заболявания.

Следователно пълната история на пациента и корелацията с други клинични и параклинични изследвания са важни за определяне на правилната диагноза.

Дифузни лезии по целия аксиален скелет (Суперскан)

В някои случаи при сцинтиграфия може да се види дифузно хипер улавяне на целия аксиален скелет. Радиофармацевтичното поемане е толкова хомогенно и еднородно, че може да се тълкува погрешно като нормално. Появата на суперскан се дължи на множество микрометастази, дифузирани в аксиалния скелет. Това е особено вярно при пациенти с рак на простатата или рак на гърдата. Съществен елемент е липсата на визуализация на бъбреците, тъй като голяма част от радиофармацевтиката е уловена от множество микролезии, получени от дифузни метастази.

Появата на суперсканиране може да се появи често в случай на бъбречна остеодистрофия или когато изображенията се получават много по-късно, отколкото би трябвало да бъде оптимално (2-4 часа).
При тежък хиперпаратиреоидизъм радиофармацевтичното поемане е интензивно в целия скелет, а не само в аксиалния скелет.

Фотон-дефицитни лезии

В някои случаи остеолитичните лезии се причиняват от много агресивни видове рак, които разрушават и след това заместват костната тъкан. Те са представени на сцинтиграфия като невлавящи или много невластни области, съответно „студени“ области. Има няколко причини, които могат да придадат вид на "студена" лезия при сцинтиграфия:

метални артефакти (монети);
анамнеза за целенасочена костна лъчетерапия;
наличието на барий в червата;
скорошен костен инфаркт;
множествена миелома;
метастази в бъбреците, рак на щитовидната жлеза;
невробластом;
анапластични тумори;
лимфом;
левкемия;
доброкачествени костни тумори.

Феноменът "изригване"

Парадоксален аспект на костната сцинтиграфия може да възникне при пациенти, за които е известно, че имат костни метастази, подложени на химиотерапия. Ако отговорът на лечението е добър, парадоксално е, че сцинтиграфският аспект се влошава, появяват се нови огнища на хипер улавяне и пациентът може да почувства нарастване на интензивността на костната болка. Това се дължи на повишената остеобластична активност, което е признак, че костта оздравява. Улавянето намалява значително по интензивност на 4-6 месеца след явлението "изблик".

Феноменът "изблик" показва, че радиофармацевтикът не се улавя директно от метастатичните туморни клетки, а от костната тъкан, заобикаляща тези клетки. (1)

Специфични ситуации на сцинтиграфия на цялото тяло

Рак на простатата

Сцинтиграфията на костите на цялото тяло е много чувствителна към метастази на рак на простатата. Заедно с нивото на PSA (специфичен за простатата антиген), костната сцинтиграфия е най-чувствителният метод за откриване на метастази, причинени от рак на простатата.

Дозирането на серумна алкална фосфотаза (AF) открива само 50% от случаите на костни метастази, разкрити при сцинтиграфия. Конвенционалната рентгенография не показва промени в до 30% от случаите, тъй като метастазите в костите са рентгенологично идентифицирани само когато 30-50% от костната тъкан е унищожена.

Вероятността сканирането да открие метастази корелира с клиничния стадий, оценката на Gleasson и нивото на PSA. Само 1% от пациентите с PSA под 10 ng/ml имат метастази. В етап I на заболяването вероятността от метастази е ниска, под 5%. Вероятността се увеличава в етап II (10%) и етап III (20%).

Костната сцинтиграфия трябва да бъде показана при пациенти с рак на простатата, когато нивото на PSA е повишено, когато се появи болка в костите или когато се появят подозрителни лезии на рентгенографията. (4)

Рак на гърдата

Въпреки че все по-често се използва мамографски скрининг, все още има много случаи на рак на гърдата, открити в метастатичния стадий. Изследванията на некропсията показват, че между 50% и 80% от хората с рак на гърдата имат костни метастази.

Етапът на заболяването корелира с вероятността от костни метастази:

0,5% в етап I;
2% във етап II;
8% в етап III;
13% в етап IV.

По принцип сцинтиграфията на костите на цялото тяло не се извършва в етап I или етап II.

Въпреки че повечето лезии на гръдната кост са доброкачествени, голям процент от пациентите с рак на гърдата (75-80%) имат злокачествени лезии поради директна инвазия на гръдната кост от тумора. Костната сцинтиграфия може също да включва аномалии на меките тъкани, като калцификация на тумора в черния дроб или плеврата, в случай на метастази в тези анатомични места. (5)

Рак на белия дроб

Повече от 50% от пациентите, които умират от рак на белия дроб, имат метастази в костите при аутопсия. Понастоящем обаче няма консенсус относно използването на сцинтиграфия на костите на цялото тяло при пациенти с белодробни тумори. Хиперкаптурирането в костите на крайниците в кортикалната област е видимо при сцинтиграфия при паранеопластични синдроми, като пневматична хипертрофична остеоартропатия.

Други видове рак

Много други видове тумори метастазират в костта, но сцинтиграфията на костите на цялото тяло не е показана, тъй като има ниска чувствителност, особено в случай на рак на бъбреците или рак на щитовидната жлеза. Чревните и гинекологичните тумори метастазират много късно в еволюцията си в костта.

Сцинтиграфията на костите на цялото тяло е крайъгълен камък при диагностицирането на метастази. В момента това е най-широко използваната техника за ядрена медицина в света, като е бързо, евтино и високочувствително разследване.