Саркоид ел-IPH; Преподаване на текстове по специална патология

Саркоид

определение
Саркоидът е мултисистемно заболяване с неизвестен произход. 2 Болестта се характеризира с образуването на 4-епителоидни клетъчни 6 грануломи в засегнатите органи. 2 Белите дробове и лимфната система са най-често засегнати. 2 Кожата, очите, периферните лимфни възли и черният дроб могат да бъдат засегнати в около 10-25% от случаите. 2 Тъй като саркоидът е много хетерогенна клинична картина и в допълнение към органите, споменати по-горе, има и други места на проява, 6 много често се нарича камелеон.

Епидемиология
Въпреки ниското си разпространение, саркоидът е едно от най-често срещаните интерстициални белодробни заболявания. 6 Засяга предимно млади пациенти на възраст под 50 години с пик на заболяването на възраст между 20 и 39 години. 1 Заболеваемостта варира по света и варира в зависимост от пол, възраст, раса и географски произход. Той се изчислява на 16,5/100 000 за мъжете и 19/100 000 за жените по света 2 и е най-висок в страните от Северна Европа с 5-40 случая на 100 000 жители. 1 Под 15-годишна възраст саркоидозата е рядкост с 1/100000 случая, а под 4-годишна възраст (саркоидоза с ранно начало, EOS) е дори незначителна. (0,06/100000) 2 Саркоидозата обикновено е спорадична и се наблюдава фамилно натрупване в 1,7-17% от случаите. 2 Освен това може да се докаже, че съществува генетично предразположение към саркоидоза. 6 Генна мутация в протеина BTNL2 на хромозома 6 е свързана с повишен риск от саркоидоза. 9 мутации на гена CART 15 върху хромозома 16p12-q21 предразполагат към фамилна (синдром на Blau) или спонтанна форма на ранна саркоидоза (EOS). 9

Патогенеза
Все още не е известна точната причина за саркоидите. 1 Характеристика на заболяването е наличието на CD4 положителни клетки, които взаимодействат с антиген-представящи клетки и по този начин насърчават образуването на грануломи. 1 Активирани CD4 положителни клетки се диференцират в TH1 клетки в следващия курс. 1 По-специално, клетъчните пратеници TNF α, интерферон γ и интерлевкин 2 се произвеждат значително повече от възпалителните клетки. 1 За разлика от това, естествените клетки-убийци в периферната кръв са намалени; тяхната роля при саркоидозата все още е неясна. 1
Нови доказателства показват, че пациентите със саркоиди са податливи на безвредни патогени като Б. повсеместните атипични микобактерии и пропионибактерии реагират с прекомерен възпалителен отговор, така че евентуално биха могли да играят роля в патогенезата. 6-то

Макроскопия

  • Лимфни възли: Характерни са силно увеличените шийни, хиларни и медиастинални лимфни възли. 7-ми
  • Бели дробове: Макроскопски, сивуломите в белите дробове често изглеждат легнали на групи. 8 Те се появяват като сиво-бели възли с размер 2-3 mm, не рядко като конгломератни фоликули с размер 1-2 cm и се срещат главно перибронхиални, парасептални и плеврални. 8 Те често са подредени като връзки във верига, следвайки лимфните пътища. 8 Кавернизациите рядко могат да възникнат в много големи стада конгломерати. 8 В краен стадий на заболяването белите дробове приличат на фиброза. 7-ми

микроскопия
Грануломите са компактни, организирани хистологични структури. 1 В центъра те съдържат колекции от макрофаги и епителни клетки (те могат да се слеят, за да образуват многоядрени гигантски клетки), които са заобиколени от лимфоцитна граница. 1 В по-нататъшния ход на процеса може да настъпи фиброза в периферията на гранулома, от която снопове колагенови влакна се изтеглят във вътрешността и стават все по-широки при хиализация. 8 По-големи безчувствени полета могат да се образуват поради сливането на възлите. 8 Фиброзата обикновено прогресира хълмисто, което води до рубцово перихиларно свиване на белодробната тъкан, включително хиларните лимфни възли. 8 В периферията се създава ремоделиране на белите дробове с пчелна пита с лещовидни до грахови, гладкостенни кухини, ограничени от груба съединителна тъкан. 8 Резултатът е белодробна фиброза с рестриктивни нарушения на вентилацията. 8-ми

Компоненти на гранулома

  1. Епителни клетки: Те са с размер приблизително 30 μm и съдържат удължено, ярко клетъчно ядро. 7 Ангиотензин конвертиращият ензим (АСЕ) може да бъде открит в епителните клетки. 8 Според електронния микроскоп цитоплазмата на клетките е много богата на органели. 8-ми
  2. Т лимфоцити: Те се съдържат в изобилие в периферията на гранулома. 7-ми
  3. Гигантски клетки: Те възникват от сливането на мононуклеарни макрофаги и първоначално съответстват на гигантска клетка на чуждо тяло, която в хода на процеса се превръща в гигантска клетка от типа на Лангханс. 7-ми

ел-iph

Фиг. 467: Гранулом на епителните клетки (детайл) с гигантска клетка от тип Лангханс

Различните цитоплазматични включвания са типични, но не патогномонични за гигантските клетки. 7-ми

  • Корпуски на Шауман: Това са концентрично наслоени отлагания с размер до 200 μm, които са съставени от импрегнирана с калциев оксалат мукополизахаридна сърцевина. 7 Двойнопречупващи кристали се намират в 70% от тези клетки. 7 В 90% от саркоидозите могат да бъдат открити гигантски клетки с тела на Шауман. 7-ми
  • Гигантски клетки с астероидни тела: Те са с размер до 30μm и съдържат звездни включвания. 7 Изглежда, че астероидните тела възникват от микротубули, микрофиламенти и центриоли. 8 Клетките се откриват само в 10% от саркоидозите. 7 Те се срещат и при проказа, микози и грануломи на чуждо тяло. 7-ми

Грануломите в саркоидите не могат да бъдат хистологично ясно разграничени от грануломите от друг произход. 1 Липсата на некроза в саркоидите се използва като диференциално диагностично диференциране от туберкулоза. 7 Независимо от това, всеки трети пациент може да развие малка казеативна коагулационна некроза, особено при по-големи грануломи. 7 Поради тази причина е необходима по-нататъшна хистологична обработка на тъканта, например: изключване на киселинно устойчиви пръчки или гъбички. 1

клиника
Прави се разлика между остра форма и неостър, пълзящ ход. 6 Саркоидът е асимптоматичен в много случаи и често се открива на рентгенови лъчи на гръдния кош като част от рутинната диагностика. 1 Несъответствието между относително добро субективно здравословно състояние и изразени обективни находки е типично. (Рентгенова снимка на гръдния кош) 9
Синдромът на Löfgren е острата проява на саркоид и включва артрит на глезена (по-често при мъжете), норитет на еритема (по-често при жените) и жлъчна лимфаденопатия. 1,2 Синдромът на Löfgren се среща в 9-34% от случаите. 1
Други често срещани неспецифични симптоми включват умора, нощно изпотяване, загуба на тегло, треска и умора. 1, 6 Засегнатите пациенти често имат екстрапулмонално участие. 6-то

Органна проява

  • Лаборатория: В острия стадий обикновено има повишаване на СУЕ. 9 В допълнение, повече от 50% от d. Е. увеличаване на гама глобулините. 9 При засягане на бъбреците може да има хиперкалциурия и хиперкалциемия, като при засягане на черния дроб се увеличават параметрите на холестазата. 9 Ангиотензин-конвертиращият ензим (АСЕ) се образува в епителните клетки на грануломите и води до повишени серумни концентрации на АСЕ при около 60% от пациентите. 1 Независимо от това, това е неспецифичен и не особено чувствителен параметър, който поради тези причини не се препоръчва предимно за терапевтично наблюдение. 1
  • Рентгенография на гръдния кош: Саркоидът е разделен рентгенологично на четири степени на тежест. 1, 2 Рентгенологичните етапи се отнасят единствено до морфологията (лимфаденопатия и белодробно засягане със или без фиброза 2) и не корелират с белодробната функция. 1
  • Клас 1: Двустранна хиларна симетрична и не изместваща лимфаденопатия 2 Този етап е обратим. 9

Фиг. 481: Рентгенова снимка на гръдния кош на 50-годишен пациент. Може да се види двустранна хиларна неизместваща лимфаденопатия. В случай на хистологично потвърдена саркоидоза, радиологичните находки съответстват на саркоидоза степен I. Източник: www.rad.rwth-aachen.de/lernprogramm/rh_f.htm_

  • Степен 2: Двустранна хиларна лимфаденопатия с белодробно засягане. 1 Последното обикновено е двустранно, симетрично и дифузно, с предпочитание към централните региони и горния лоб. 2 Може да се види микро-нодуларна инфилтрация, която е свързана с дифузна точкова непрозрачност. 2
  • Степен 3: Засягане на белите дробове без уголемяване на лимфните възли.
  • Степен 4: Белодробна фиброза, були и бронхиектазии. Този етап е необратим. 9

Най-лесният начин за поставяне на рентгенологична диагноза на саркоид е степен I и II.

диагноза
Диагнозата се поставя с помощта на клиниката и рентгенологичните резултати. Това важи особено за синдрома на Löfgren. Ако резултатите са недостатъчни, може да се направи консултация с хистология. 1

Диференциална диагноза

  • Болест на Ходжкин
  • Туберкулоза, 2 илиачни лимфни възли Tbc, 9 атипична микобактериоза и инфекция с бартонела 6
  • Берилий2, 5
  • Подобни на саркоиди лезии: Това са лимфоцитни възпаления с грануломи, съдържащи епителни клетки, които не могат да бъдат хистологично разграничени от саркоидите. Те могат да се появят в контекста на „обща променлива имунна недостатъчност“ (CVID), ХИВ заболяване и при туморни заболявания. 6-то
  • М. Вегенер 2
  • Болест на Crohn при стомашно-чревна инвазия 2
  • Гъбични инфекции в белите дробове 2

Усложнения

  • Белодробна хипертония: това е възможно усложнение на саркоида. 1 Това обикновено се основава на белодробна фиброза. 1 В редки случаи инфилтрацията на малките белодробни артерии с грануломи може да доведе до белодробна хипертония. 1
  • Дихателна недостатъчност: Отново причината е белодробна фиброза. 2
  • Портална хипертония и хепатопулмонален синдром: При около 1% от всички пациенти чернодробна недостатъчност може да възникне в хода на заболяването чрез портална хипертония и хепатопулмонален синдром с рефрактерна хипоксемия и цироза. 1, 2 Може да се развие и хронична интрахепатална холестаза. 2
  • Внезапна сърдечна смърт: Може да настъпи като част от VT. 2

прогноза
При остър саркоид спонтанното излекуване се случва в повече от 95% от случаите през първите две години. 9 Степента на спонтанно излекуване при хронична саркоидоза е приблизително 70% през първите 1-3 години за степен I, за степен II тя е само 50%, а за степен III само около 20%. 9 Саркоид може да стане хроничен при една четвърт от пациентите. 9 Следните прогностични фактори показват неблагоприятен ход: цветни пациенти, възраст> 40 години, лупус пернио, хроничен увеит, синузално и/или костно засягане, засягане на ЦНС и/или сърцето, степен III и IV в рентгенография на гръдния кош, хронична хиперкалциемия и Нефрокалциноза. Белодробната фиброза е терминалният стадий на саркоидите и е най-честата причина за заболеваемост и смъртност в Западна Европа. 2 приблизително 20-25% от пациентите развиват белодробна фиброза с течение на времето. 1 Смъртността е около 0,5-5% и обикновено е резултат от сърдечно засягане, засягане на ЦНС или дихателна недостатъчност. 1, 2 Рецидивът една година след настъпването на ремисия е рядък и обикновено засяга по-малко от 5% от пациентите. 1

Допълнителна информация

Медицински прогрес Саркоидоза
Michael C. Iannuzzi, M.D., Benjamin A. Rybicki, Ph.D., и Alvin S. Teirstein, M.D.; Саркоидоза на медицинския прогрес; N Engl J Med 2007; 357: 2153-65.

Саркоидоза (Orphanet Journal of Редки болести)
Иларио Нунес, Даян Буври, Пол Солер2 и Доминик Валейре; Саркоидоза; Orphanet Journal за редки болести 2007, 2:46

Саркоид (интернист)
Prasse A, Müller-Quernheim J: Sarcoid. Интернист 50: 581-590, 2009

1 Michael C. Iannuzzi, M.D., Benjamin A. Rybicki, Ph.D., и Alvin S. Teirstein, M.D.; Саркоидоза на медицинския прогрес; N Engl J Med 2007; 357: 2153-65.

2 Иларио Нунес, Даян Буври, Пол Солер2 и Доминик Валейре; Саркоидоза; Orphanet Journal за редки болести 2007, 2:46

3 Скайдриус ​​Миляускас, Мариус Жемайтис, Раймундас Сакалаускас; Саркоидоза - преминаване към новия стандарт на диагностика?; Медицина (Каунас) 2010; 46 (7): 443-6

4 Hima B. Prabhakar, Chad B. Rabinowitz, Fiona K. Gibbons, Walter J. O’Donnell, Jo-Anne O. Shepard и Suzanne L. Aquino; Образни характеристики на саркоидоза върху MDCT, FDG PET и PET/CT; AJR 2008; 190: S1-S6

5 Винсент Котин; Актуализация на терапията с биоагенти при саркоидоза; F1000 Medicine Reports 2010, 2:13

6 A. Prasse · J. Müller-Quernheim; Саркоид; Интернист 2009; 50: 581-590

7 C. Thomas, Специална патология; Шатауер Щутгарт-Ню Йорк, 1996

8 W. Remmele, Pathologie Bd.3, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2nd edition 1996

9 Герд Херолд и колеги, Вътрешни болести 2010

Преподаване на текстове по специална патология

Дихателни пътища - нетуморни - допълнителни учебни текстове

Дихателни пътища - нетуморни - доклади от случаи