Ролята на диетите за изключване при еозинофилен езофагит
Ролята на диетите за изключване при еозинофилен езофагит
Първо публикувано: 24 декември 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Алер.2.4.2018.2132
Резюме
Еозинофилният езофагит е хронично, имуно-медиирано, индуцирано от антиген заболяване, характеризиращо се клинично с променливи храносмилателни симптоми, показващи дисфункция на горната част на стомашно-чревния тракт и хистологично с преобладаващо еозинофилно възпаление. Доказано е, че диетите за елиминиране са ефективни, като осигуряват терапевтичен разтвор без нежелани лекарствени реакции. Досега са използвани редица различни антиген рестриктивни диети с клинична и хистологична ремисия. Независимо от избраната елиминационна диета, пациентите се нуждаят от внимателно хранително управление, тъй като тези диети не са без рискове и могат да повлияят на растежа и развитието на децата и качеството на живот като цяло.
Обобщение
Еозинофилният езофагит е хронично, имунологично медиирано, индуцирано от алергени състояние, характеризиращо се клинично с различни храносмилателни прояви, свързани с дисфункция на хранопровода и, хистологично, с предимно еозинофилно възпаление. Диетите с антигенни рестрикции се доказаха ефективни при лечението на това състояние, осигурявайки терапевтичен разтвор без странични ефекти на алопатичните лекарства. Към днешна дата са разгледани няколко терапевтични алтернативи на рестриктивните антигенни диети, предизвикващи клинична и хистологична ремисия. Отвъд подхода на диетата, пациентите се нуждаят от внимателно управление на храненето, тъй като елиминационните диети не са без рискове и могат да окажат влияние върху растежа и развитието на детето и върху качеството на живот като цяло.
Еозинофилният езофагит, известен също като "езофагеална астма", е алергенно-индуцирано възпалително разстройство, зависимо от интерлевкин (IL) 13, имунологично медиирано от Th2. Хистопатологично еозинофилният езофагит се определя като преобладаващо еозинофилен тип възпаление (> 15 еозинофили/поле), но също и с набиране на други възпалителни клетки, като мастоцити, лимфоцити, базофили и вродени лимфоидни клетки (1,2) .
При децата еозинофилният езофагит се проявява клинично с коремна болка, гадене, повръщане, честа регургитация, затруднена диета и забавяне на растежа. Възрастните често съобщават за дисфагия и въздействие на купата с храна.
Еозинофилният езофагит почти неизменно прогресира до езофагеална фибростеноза, при липса на лечение, което води до скованост, намалена разтегливост и раздвиженост (1). Субоптимално контролирано, персистиращо възпаление води до образуване на стриктури, допринасящи за дисфагия и въздействие на купата с храна.
Управлението на това състояние включва мултимодален, мултидисциплинарен терапевтичен подход и включва хронично локално лечение с кортикостероиди (будезонид, флутиказон), инхибитори на протонната помпа (ИПП), антигенна диетична рестрикция, модификация на начина на живот, придружено от многократна ендоскопска терапевтична диагноза с повторна диагноза. При тези методи, които вече са усвоени от клиницистите, обширни проучвания се опитват да разгледат други терапевтични алтернативи, като азатиоприн и 6-меркаптопурин, натриев хромогликат, монтелукаст - но с незадоволителни резултати, като най-обещаващите са с биологични агенти - противовъзпалителни антитела. IL-5 (меполизумаб, реслизумаб) и анти-IL-13 моноклонални антитела QAX576, но изискващи допълнителни изследвания (2) .
В спешни случаи, като фибростеноза на хранопровода, ендоскопската операция за разширяване на хранопровода е животоспасяващата терапия.
Целта на лечението при еозинофилен езофагит е както ремисия на клиничните прояви, така и еозинофилно възпаление на хранопровода, спиране на ремоделирането на тъканите и поддържане на ремисия, като по този начин се предотвратява прогресирането до фибростеноза и, следователно, се елиминира необходимостта от спасителни терапии.
През последните години усилията на изследователите са все по-фокусирани върху използването на антиген-ограничени диети, за да се постигне тази цел. В тази връзка тази статия ще се съсредоточи главно върху резултатите, получени и публикувани през 2016 г. в доклад на Работната група на Американската академия по алергология, астма и имунология за управлението на еозинофилен езофагит с помощта на елиминиращи диети, но също така и потенциални предизвикателства от прилагането на такива диети (3) .
На първо място, трябва да се спомене, че те не са без рискове и могат да окажат голямо влияние върху хранителния статус, удоволствието от храненето и като цяло върху качеството на живот. Под подходящо ръководство обаче тези терапии могат да бъдат ефективни, но и балансирани в хранително отношение, като същевременно минимизират въздействието върху начина на живот. Диетите могат да се използват или като терапия от първа линия, или в случай на неуспех на други терапии и могат да осигурят както клинична, така и хистологична ремисия, най-често дългосрочна, без страничните ефекти на лекарствата.
Прилагането на диета може да бъде наистина предизвикателно, тъй като понастоящем няма тестове за точно идентифициране на причинителите на храна при еозинофилен езофагит.
Изборът на конкретна терапевтична диета е индивидуализиран и се ръководи от предпочитанията на пациента и неговата терапевтична и хранителна осъществимост (4) .
Има три вида диети за ограничаване на антигена:
На този етап може да е необходима помощта на диетолог, показващ на родителите как може да се предлага ограничен брой храни по различни начини на приготвяне. Подобрители на вкуса, като ванилия или изкуствени подобрители на вкуса, считани за безопасни, на базата на захар/царевични сиропи, оцет, сол, кленов сироп, растителни масла, могат да се използват за придаване на разнообразие на вкуса. Черен или зелен чай е разрешен при възрастни.
2. Емпирична елиминационна диета е най-прегърната от изследователите; изключва често срещаните хранителни алергени, без да е необходимо предварително проучване, като кожни тестове за убождане или кръпка върху храна или ин витро специфични за храната IgE тестове.
Има няколко подхода към тази диета: някои проучвания са изключили шест храни от диетата, други четири. В проучвания, които изключват шест храни, считани за най-големите потенциални задействащи фактори за еозинофилен езофагит, те са: мляко, яйце, брашно, соя, фъстъци/лешници и риба/морски дарове. След елиминирането на тези алергени от диетата, клинично значимо подобрение и хистологичен отговор се наблюдават в 74% от случаите и в друго подобно проучване в 70% от случаите (11). След периода на изключване, изследователите последователно въвеждат изключените храни, като повтарят ендоскопията на хранопровода с биопсия, за да проверят наличието на хистологични промени, еозинофили. По този начин беше установено, че храните, които най-много участват в рецидивите, са: краве мляко (74% от децата и 50% от възрастните), пшенично брашно (съответно 26% и 60%), яйце (съответно 17% и 10%). ), соя (съответно 10% и 10%) и фъстъци (съответно 6% и 5%) (12,13) .
Изследвания, които ограничават употребата на по-малка група храни за възрастни - четири в продължение на шест седмици - изключват мляко, яйца, брашно и бобови растения, с ремисия в 54% от случаите. Проспективно проучване за 2017 г. при деца, което също изключва четири храни (мляко, брашно, яйце и соя) в продължение на осем седмици, показва хистологична ремисия при 64% от пациентите. След последователното повторно въвеждане на възможни хранителни задействания, индуцирането на хистологично възпаление настъпи след консумация на краве мляко (85%), яйце (35%), брашно (33%) и соя (19%) (14) .
3. Целенасочена диета за ограничаване на антигена (ръководено от тестове) се основава на идентифицирането на хранителни алергени чрез специфично серумно убождане/пластир/IgE тестване на кожата. Тези тестове не само отнемат много време, но могат да дадат фалшиво положителни или фалшиво отрицателни резултати. Преглед на 14 проучвания с този тип диета установява обща хистологична ремисия в 45,5% от случаите, с висока променливост на степента на отговор между проучванията (35,4-55,7%) (15) .
Единственият сигурен начин да разберете дали дадена храна е отключващ фактор за еозинофилен езофагит е да се изключи храната, последвана от клинична и хистологична ремисия, след което да се въведе отново храната, с повторение на симптомите и поява на хистологични промени.
Предизвикателствата на тези рестриктивни диети се крият във факта, че те се нуждаят от задълбочено управление на храненето, като се има предвид, че пациентите с диагноза еозинофилен езофагит вече могат да бъдат изложени на хранителен риск, както преди започване на рестриктивна терапия, така и след изключване на множество ценни храни. хранително богат. Mukkada и негови колеги оцениха 200 деца с еозинофилен езофагит на средна възраст 34 месеца и установиха, че 16,9% са имали големи хранителни разстройства и 93,9% са научили родителското хранене, те са получавали с трудност, в незадоволителни променливи количества, или са отказвали предлаганата храна, не са представили график на хранене или са били неохотни да опитат нови храни (10) .
За по-добра оценка на тежестта на симптомите и адаптивното поведение, индексът на активност на еозинофилния езофагит е предназначен за възрастни, който наблюдава активността на пациента в рамките на седем дни. Най-често срещаното адаптивно поведение при възрастни пациенти с еозинофилен езофагит е продължителното време, необходимо за администриране на храни с висока консистенция (месо, хляб, непреработени храни). При възрастни твърдата хранителна дисфагия с въздействието на купата с храна е най-честият симптом (50%), изискващ ендоскопска намеса за дезинфекция. Други симптоми: болка в гърдите, гръдни гръдни и болки в корема.
Изпълнението на такава диета включва задълбочена оценка на хранителния статус на детето/възрастния чрез изчисляване на антропометрични индекси, следвайки кривите на растежа.
Лошото, неадекватно приемане на калории и протеини може да доведе до загуба на тегло, стопяване на подкожната клетъчна тъкан или мускули, което води до намалено функционално състояние. Загубата на тегло или забавяне на растежа обаче не е противопоказание за започване на диетична терапия, но изисква допълнителен хранителен план, който да осигури калориите, протеините, витамините и минералите, необходими за възстановяване от дефицити при деца и за предотвратяване на неволни загуби при възрастни.
И при деца, и при възрастни е необходимо да се изследват хранителните умения и поведение (напр. Нарязване на малки парчета, прилагане на твърди вещества едновременно с течности, за да се улесни преглъщането, избягване на някои храни като месо, продължително дъвчене и др.). За да подготви хранително балансирана диета, пациентът е помолен да води тридневен хранителен дневник, от който да определя дневния прием, вида на диетата и дали пациентът е в състояние да осигури необходимите макро- и микроелементи. Има ситуации, когато бариерите (хранителни, финансови, когнитивни, липса на социална подкрепа или липса на мотивация) са толкова значителни, че диетичното лечение не е осъществимо или може да навреди.
Следователно, в някои ситуации терапията, основана на елиминиращи диети, не е в полза на пациента и трябва да се обмислят алтернативни варианти, като локално кортикостероидно лечение.
Както бе споменато по-рано, изборът на лечение изисква индивидуализиран, ориентиран към пациента подход.
След започване на диетата е от съществено значение да се прочетат съставките на опаковката на продуктите в ежедневието на пациента, като се отбележи, че производни на някои храни, считани за основни алергени, понякога не са посочени на опаковката, което прави изгонването на алергени предизвикателство.
Освен обучението за изселване, семейството на пациента трябва да се адаптира към необходимата диета на пациента и след премахване на забранените храни от дома, да направи списък с алтернативни антиалергенни препарати, които са предпочитани от пациента. Важно е избраните заместители да покриват хранителните нужди, загубени чрез заменените храни (Таблица 1). Всеки заменен хранителен продукт осигурява уникален набор от микроелементи и замяната му трябва да се извършва с еднакво хранителни продукти. Ако се толерират от пациенти, храни като месо, зърнени храни (включително тези, обогатени с витамини за закуска), зелени или оранжеви зеленчуци и семена могат да се добавят към диетата, за да придадат хранителна стойност на ястията. Предлагането на шаблони за менюта може да бъде полезно (3) .
Преходът към новата диета може да се извърши постепенно, за 1-2 седмици, за да бъде по-лесно асимилиран и по-малко плашещ за пациентите.
Практически съвети в процеса на заместване на храната
Премахване на продуктите от пшеница. В сравнение с продуктите на основата на пшенично брашно, които са обогатени с витамини, повечето зърнени продукти, които не са от пшеница, нямат витаминни добавки, много от които се получават от рафинирани житни растения, толкова бедни на фибри, витамини от клас В и минерали. Препоръчва се използването на заместители като елда, амарант, киноа, египетско просо, безглутенови овесени продукти, кафяв ориз и просо.
Изхвърляне на краве мляко и млечни продукти. Кравето мляко може да бъде заменено с продукти, обогатени с калций, витамин D и други микроелементи. Алтернативите включват напитки на базата на ориз, овес (ако не съдържа глутен), лен, картофи. Соята, бадемите и кашуто обикновено се изключват от диетата за елиминиране на еозинофилния езофагит. Кокосовото мляко обаче се понася най-често. Тези напитки могат да се използват за печене и готвене, но са по-малко хранителни (по-малко протеини и калории от кравето мляко), така че не могат да се използват при кърмачета като еквивалент на кравето мляко. Съобщени са случаи на квашиоркор и хранителен рахит при кърмачета, които имат неадекватни заместители на млякото. На кърмачета под две години, които не са кърмени, трябва да се предписва аминокиселинна формула до 2-годишна възраст (16) .
Отстраняване на яйцето. Въпреки че хранителните вещества в яйцето лесно се заменят (Таблица 2), яйцата все още действат като свързващо вещество, придавайки консистенция на узрелите продукти и текстура на важни препарати за малки деца.
Фъстъци, лешници, риба и морски дарове. Семената и маслото от семена са добри заместители, осигуряващи подобни хранителни вещества. Дефицитите на витамин А, D и Омега-3, причинени от елиминирането на риба или фъстъци/лешници, могат да бъдат причинени от рапично или ленено масло.
Антигенните ограничителни диети са много по-лесни за изпълнение, ако на пациента се даде списък с алтернативни храни и необходимите количества на порция, за да има хранително балансирана диета (Таблица 2).
Порциите и мерните единици са за американска храна. Европейски еквиваленти за една чаша = 237 ml; една унция течност = 29,5 ml; една чаена лъжичка = 15 ml; лъжица = 15 ml; една твърда унция = 28,31 g; чаша плод = голям банан, 8 ягоди, две големи сливи; чаша зеленчуци = 10 глави броколи, 12 бебешки моркови, голям сладък картоф.
Редовните консултации трябва да включват мониторинг на детския растеж, тегло на възрастен и оценка на диетата, която може да включва тридневен хранителен дневник или въпросници за храна.
Повторно въвеждане на храна . Ако диетата е била успешна (опрощаване на клинични и хистологични прояви), се препоръчва последователно да се въведе отново храната, като внимателно се проследява кои от елиминираните храни всъщност са причинители на еозинофилен езофагит.
Съществуват обаче редица предизвикателства, пред които са изправени както пациентите, така и клиницистите в процеса на повторно разширяване на диетата си. Ролята на алерголога е от съществено значение на този етап, за да се избегне IgE-реакция на свръхчувствителност, медиирана към дадена храна след продължителното ѝ изключване от диетата, като се има предвид демонстрирана сенсибилизация към тази храна (тест за убождане на кожата или специфичен серумен IgE ). De novo медиирани IgE - реакции към храна могат да се появят много рядко.
Тъй като най-честите рецидиви настъпват след мляко, яйце, пшеница и соя, тъй като е по-вероятно да бъдат причинители на еозинофилен езофагит, повторното им въвеждане в диетата трябва да се извърши на по-късен етап. Ето защо повторното въвеждане обикновено се извършва с ядки и риба/морски дарове, като постепенно се приближава до храни с по-висок риск.
В случай на рецидив, храната, определена като един от причинителите на еозинофилен езофагит, ще бъде избягвана в дългосрочен план.
Друго предизвикателство са лошите хранителни способности на пациента (отвращение към храната, адаптивно хранене или променени хранителни текстури).
Диетата за антигенно ограничение може да предизвика ремисия при повечето пациенти с еозинофилен езофагит, осигурявайки алтернатива за дългосрочно лечение. Диетите обаче не са без рискове и могат да окажат влияние върху хранителния статус, удоволствието от храненето и качеството на живот като цяло.
Под подходящо ръководство и внимателно наблюдение тези рискове могат да бъдат сведени до минимум и все повече пациенти могат да се възползват от тази възможност за нелекарствено лечение.