Ръководство за лечение при системна склеродермия -

ВЪВЕДЕНИЕ
ИНИЦИАЛНА КЛИНИЧНА ОЦЕНКА И ФАКТОРИ, ВЪЗДЕЙСТВАЩИ НА ТЕРАПЕВТИЧНОТО РЕШЕНИЕ
ЦЕЛ НА ЛЕЧЕНИЕТО
ПРЕПОРЪКИ НА EULAR
МЕТОД НА ЛЕЧЕНИЕ

5.2 Лечение на увреждане на кожата

5.3 Лечение на синдрома на Рейно

5.4 Лечение на стомашно-чревни увреждания

5.5 Лечение на мускулно-скелетни увреждания

5.6 Лечение на белодробна фиброза

5.7 Лечение на склеродермия при бъбречна криза

5.8 Лечение на сърдечни увреждания

5.9 Лечение на белодробна хипертония

МОНИТОРИНГОВА ЕФЕКТИВНОСТ И ТЕРАПЕВТИЧЕН РЕАКЦИЯ
ВЪВЕДЕНИЕ

Склеродермията е заболяване на съединителната тъкан, характеризиращо се с фиброза и дегенеративно увреждане на кожата и вътрешните органи. Обширната фиброза се предшества от сложни функционални и структурни съдови аномалии и периваскуларно възпаление. Различните прояви на болестта са свързани с увреждане на вътрешните органи като белите дробове, сърцето, бъбреците, стомашно-чревния тракт, понякога с тежка еволюция.

Засяга възрастовата група 30-50 години, като е 3 пъти по-често при жените. Това е рядко заболяване, като прогнозната честота на заболяването е 18-20 случая/милион/година.

Етиологията на заболяването не е известна, като редица фактори се считат за рискови: генетично поле, фактори на околната среда (силициеви прахове, органични разтворители, епоксидни смоли, блеомицинови лекарства, амфетамини). Патогенезата на заболяването също не е напълно известна.Съдови изменения, имунна активация, възпаление и прекомерно производство на колаген в кожата и вътрешните органи с разрушаване на нормалната архитектура и органична дисфункция на тъканите са определящите елементи на заболяването. Ако ефекторната клетка е фибробластът, отговорен за прекомерното производство на колаген, ендотелната клетка участва в ранните стадии на заболяването. В момента лечението на склеродермия е симптоматично или патогенно, адресирано към споменатите цели.

Тежестта на заболяването е резултат от органични и функционални увреждания на голям брой устройства и системи с множество усложнения (язви, гангрена, белодробна хипертония, белодробна фиброза, миокардна фиброза, бъбречна склеродермия, синдроми на малабсорбция и др.). Освен това увреждането на кожата има важно функционално, социално и качествено въздействие върху качеството на живот на пациентите.

ИНИЦИАЛНА КЛИНИЧНА ОЦЕНКА И ФАКТОРИ, ВЪЗДЕЙСТВАЩИ НА ТЕРАПЕВТИЧНОТО РЕШЕНИЕ

Положителната диагноза се основава на изпълнението на основен критерий и два незначителни критерия сред предложените от ACR:

- основен критерий: проксимален склередем на метакарпо или метатарзофалангеални стави

- незначителни критерии: склеродактилия; звездни белези пулпа пръсти; библейска белодробна фиброза

Първоначалната клинична оценка има за цел да установи подгрупата на склеродермия, степента на участие и тежестта на висцералното участие с терапевтични и прогностични последици. За ранна диагностика се препоръчват сложни периодични оценки .

- резултат на Роднан (резултат по-висок от 20 корелира със склеродермална бъбречна криза, повишена смъртност и нарушено качество на живот)

съдова оценка: капиляроскопия
оценка на мускулно-ставни:

- мускулни ензими, ЕМГ, мускулна биопсия

Оценка на белите дробове:

- тестове за дихателна функция, алвеоло-капилярен трансферен фактор (преоценява се ежегодно)

- Компютърна томография с висока разделителна способност (най-чувствителният и специфичен метод за диагностика на белодробна фиброза)

- бронхоалвеоларен лаваж (оценка на възпалителната цитология)

Сърдечно-съдова оценка:

- сърдечен ултразвук (6-месечна повторна оценка)

- сърдечна катетеризация (златен стандарт за диагностика на белодробна хипертония)

Оценка на стомашно-чревно увреждане:

- манометрия, рН метрия на хранопровода

- горна храносмилателна ендоскопия

- тестове за малабсорбция (диксилоза, стеаторея)

- седмично наблюдение на АН

- офталмологичен преглед (очно дъно)

Възпалителен синдром
Ниво на серумен комплемент

В допълнение към установяването на степента на висцерално увреждане при първоначалната оценка на пациентите също се препоръчват:

- определяне на свързани с болестта автоантитела (Ac антитопоизомераза1, корелирана с развитието на белодробна фиброза, Ac antiRNA3 полимераза, корелирана с повишен риск от склеродермия, бъбречна криза)

- установяване на подгрупата на заболяването: дифузните форми имат по-лоша прогноза, по-висока смъртност (оцеляване 70-80% на 5 години) и поява на белодробна фиброза и склеродермия бъбречна криза; ограничените форми имат малко по-добра прогноза, по-ниска смъртност (90% преживяемост на 5 години), често усложнена от белодробна хипертония през второто десетилетие от развитието на болестта.

Разглеждат се отрицателни прогностични фактори:

- несигурен социално-икономически статус

- увреждане на органите (TLCO 2/ден, 6 инфузии на всеки 4 седмици, последвани от азатиоприн 2,5 mg/kg/ден, 6 месеца (дозите и продължителността могат да бъдат индивидуално коригирани в зависимост от клиничното състояние и отговора)

Трябва да се имат предвид странични ефекти, свързани с потискане на гръбначния мозък, тератогенност, недостатъчност на половите жлези. Въз основа на резултатите CF се счита за лечение на интерстициална пневмония.

Лечение на склеродермиформна бъбречна криза

Ангиотензин конвертиращи ензимни инхибитори (АСЕ инхибитори) (ниво на индикация C препоръка 10)

Въпреки липсата на RCT проучвания, експертите вярват, че инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ), каптоприл или еналаприл, трябва да се използва при лечение на склеродермия. Многобройни случаи и неконтролирани проучвания показват благоприятни ефекти от употребата на АСЕ инхибитори при бъбречна криза, чието използване значително подобрява преживяемостта и намалява нуждата от диализа. Публикуваните данни се отнасят главно до каптоприл и еналаприл, но по-новите препарати нямат причина да не действат по подобен начин. RCT проучвания при това рядко усложнение с висока смъртност е малко вероятно да се проведат.

Стероиди (ниво на индикация C препоръка 11)

4 ретроспективни проучвания показват, че стероидите са свързани с повишен риск от склеродермия. Пациенти с ScS, особено дифузни с висок резултат на кожата, контрактури на ставите и стероидна терапия (дори при ниски дози 2): SC = √h (cm) × G (kg)/3600

Начин на приложение Циклофосфамид (CY)

Начална доза CY 0,75 g/m 2 (0,5 g/m 2 CY, ако креатининовият клирънс е по-малък от 1/3 от очакваната стойност)

Прилагайте CY в 150 ml интравенозен физиологичен разтвор за 30-60 минути (алтернативно: еквивалентната доза CY може да се прилага перорално на силно мотивирани и съобразени пациенти)

HLG на 10 и 14 ден след всяко CY лечение (пациентът трябва да отлага преднизон до извършване на кръвни изследвания, за да се избегне преходна левкоцитоза, индуцирана от кортикостероиди).

Настройте следните дози CY до максималната доза от 1 g/m 2, така че да поддържате най-ниската стойност на левкоцитите> 1500/μL. Ако най-ниската стойност на левкоцитите стане 2)

Чести: значителна предразположеност към инфекции, само ако левкопенията не се контролира; умерено развитие на херпес зостер (много нисък риск от разпространение); безплодие (мъже и жени); аменорея в зависимост от възрастта на пациента по време на лечението и кумулативната доза CY. При жени с много висок риск от персистираща аменорея, помислете за леупролид 3,75 mg подкожно 2 седмици преди всяка доза CY.При мъжете използвайте тестостерон 100 mg интрамускулно на всеки 2 седмици.

IV приложението има предимството от по-бързо действие и намалени странични ефекти върху пикочния мехур.

Страничните ефекти, които трябва да се имат предвид, са:

- конституционални (слабост, раздразнителност, загуба на тегло)

- стомашно-чревни (анорексия, гадене, повръщане, диария, коремна болка)

- дерматологични (алопеция, промени в ноктите)

- хематологични (левкопения, апластична анемия)

- пикочно-полова система (хеморагичен цистит, фиброза на пикочния мехур, недостатъчност на половите жлези)

- новообразувания (карцином на пикочния мехур, шийката на матката, вулвата)

- кардиопулмонална (белодробна фиброза, миокардна некроза)

- метаболитни (неадекватна секреция на ADH)

5.7. Лечение на склеродермия бъбречна криза Състои се от високи дози инхибитори на конверсионния ензим или антагонисти на ангиотензиновите рецептори. Целта е да се намали АН възможно най-бързо под 130/80mmHg, за предпочитане през първите 24 часа. Хидралазин или калциеви блокери могат да бъдат свързани с пациенти, които не се повлияват. Въпреки лечението, до 30% от пациентите стават зависими от диализа.

5.8. Лечение на сърдечни увреждания

- миротворец в случай на шофиране

- лечение, специфично за сърдечна недостатъчност

- НСПВС, кратки курсове на кортикостероиди в случай на перикардит

5.9. Лечение на белодробна хипертония

а) общи мерки (степен на препоръка IIa, ниво на доказателство C)

- ограничение на физическото усилие

- избягване на продължителен престой на височина и полет в самолети без налягане

- операциите, които изискват обща анестезия, трябва да бъдат задълбочено анализирани

- бременността е противопоказана

- поддържане на постоянно ниво на хематокрит

б) антикоагулация (степен на препоръка IIb, ниво на доказателство С)
в) диуретици (степен на препоръка I, ниво на доказателство C) свързан с хипонатриев режим, показан в случай на дясна сърдечна недостатъчност
г) кислородна терапия (степен на препоръка IIa, ниво на доказателство С) показан в случай на значителна хипоксемия (PaO 20% от изходното ниво)

ж) аналози на простагландин определя релаксацията на съдовите гладки мускули, инхибира пролиферацията на гладките мускули и има антитромбоцитен ефект; запазени за NYHA класове III-IV от HTAP

Епопростенол (ниво на препоръка I, ниво на доказателство А)

- прилага се интравенозно непрекъснато през тунелен венозен катетър с преносима помпа поради много краткия полуживот

- дози прогресивно нарастващи 2-4 до 20-40 ng/kg/min

- странични ефекти: хипотония, обрив, главоболие, диария, безпокойство, болки в костите, дискомфорт в корема, гадене, локални инфекции, сепсис

- причинява хемодинамично подобрение, подобряване на капацитета на усилията, подобряване на качеството на живот и оцеляване

трепростинил (степен на препоръка IIa, ниво на доказателство B)

- приложение чрез подкожен катетър

- прогресивно увеличаване на дозите от 1,25 до 22 нг/кг/мин

- подобни на епопростенол странични ефекти

- определя хемодинамичното подобрение, подобряване на капацитета за усилие, подобряване на качеството на живот

илопрост (препоръка ниво IIa, ниво на доказателство B за инхалационно приложение, C за приложение iv)

- 30 микрога/доза 6-12 инхалационни приложения/ден

- странични ефекти: кашлица, главоболие, болка в челюстта

Beraprost (ниво на препоръка IIb, ниво на доказателство B)

з) антагонисти на ендотелиновия рецептор

Бозентан (ниво на препоръка I, ниво на рекорд A за клас III по NYHA, ниво на препоръка IIa, ниво на рекорд B за клас IV)

- дози между 62,5 и 125 mg два пъти дневно

- ежемесечно наблюдение на TGO, TGO

- причинява хемодинамично подобрение, увеличаване на способността за упражнения, подобряване на функционалния клас по NYHA

- могат да бъдат свързани с аналози на простациклин

Sitaxentan (ниво на доказателство B)

- селективен антагонист на ендотелин А рецептора

i) 5-фосфодиестеразни инхибитори - Sildenafil (ниво на препоръка I, ниво на доказателство А)

- дози между 25-100mg 3 пъти на ден

- странични ефекти: главоболие, зачервяване, диария, диспепсия, назална конгестия

Препоръчва се предсърдна септостомия или белодробна трансплантация при пациенти, рефрактерни на горното.

Предвид относително малкото проучване на RCT и трудността при провеждането им, ефектът на някои лекарства не се демонстрира, тъй като те са в списъка с проблеми, които трябва да бъдат решени в близко бъдеще. Например сартани за феномена на Рейно, стероиди, циклоспорин А, микофенолат мофетил, азатиоприн, автоложна трансплантация на стволови клетки за склеродермия като цяло са на дневен ред за демонстриране на ефикасност. Те са в списъка с проблеми, които чакат да получат отговор в близко бъдеще.

Като се има предвид хетерогенността на това заболяване, сложността на диагностичната оценка и широката гама от терапевтични възможности, експертите смятат, че силно се препоръчва насочване към служба с опит в лечението на склеродермия.

Инхибитори на калциевите канали (нифедипин, никардипин)