Рискови фактори за аденокарцином на панкреаса; FMC-HGE
Въведение
Ракът на панкреаса е петата водеща причина за смъртност от рак в западните страни и честотата му нараства [1]. Понастоящем е 6 до 10 на 100 000 жители в Европа, САЩ и Япония (честотата на рака на дебелото черво между 35 и 40 на 100 000 във Франция). Над 90% от случаите са аденокарцином. Лошата прогноза (5-годишна преживяемост под 3,5%) се дължи отчасти на липсата на много специфични рискови фактори, предотвратяващи ефективната профилактика, късна диагноза поради отсъстващи или неспецифични ранни клинични признаци, бърза туморна инвазия по лимфен и нервен път, и липсата на ранни биологични маркери, налични в ежедневната клинична практика [2]. Единственият лек за рак на панкреаса е операцията. Това може да бъде установено с лечебна цел само в 10 до 15% от случаите. От тези пациенти само 5% до 10% са живи на пет години. Останалите пациенти се нуждаят от медицинско или хирургично палиативно лечение и сред тях средната преживяемост не надвишава 6 до 8 месеца [2, 3, 4]. Понастоящем пътищата на изследванията за подобряване на прогнозата за рак на панкреаса са:
- по-добро познаване на канцерогенезата с анализ на генетични промени и биологично поведение на раковите клетки на панкреаса в търсене на маркери или цели, полезни за ранна диагностика или лечение;
- разработването на ефективно нео-адювантно или адювантно лечение, приложимо съответно преди и след операция с цел намаляване на риска от рецидив на заболяването;
- получаване на терапевтични протоколи в палиативна ситуация за допълнително подобряване на комфорта на пациента и удължаване на преживяемостта;
- по-добри познания и по-добра диагностика на предракови лезии и рискови ситуации за аденокарцином на панкреаса, опит за описание, който е направен тук.
Фактори на околната среда и допринасящи заболявания
Определен брой фактори бяха търсени от епидемиологични проучвания като: кохортни проучвания (проучвания за появата на рак при лица, изложени или не на рисков фактор) или проучвания за контрол на случаите (които сравняват пациентите с рак при контролни субекти спрямо спрямо излагане на рисков фактор). Въз основа на тези проучвания се определя относителният риск от рак, който отразява съотношението на риска между експонирана група и неекспонирана група. Ако относителният риск е равен на 2, се наблюдава удвояване на броя на очакваните ефекти за разглежданата експозиция. От друга страна, за относителен риск, равен на 1, не се наблюдава увеличение на риска сред изследваната популация.
»Хранителни фактори
Рискът от рак на панкреаса е свързан със социално-икономическото и индустриалното развитие, както се вижда от високата честота в западните страни. В този контекст висококалоричната диета, затлъстяването и липсата на упражнения са свързани с повишена честота на аденокарцином на панкреаса. От друга страна, свръхконсумацията на кафе или алкохол не е криминализирана [5, 6].
»Роля на тютюна
Относителният риск от аденокарцином на панкреаса се увеличава в случай на свръхконсумация на тютюн (особено при наследствени форми) с относителен риск от 2,2 [7].
Можем да изведем някои прости правила, които в крайна сметка са общи за някои видове рак, особено храносмилателни: не пушете, яжте умерено и балансирано и упражнявайте.
"Заобикаляща среда
Инкриминирани са някои индустриални токсици, като полициклични ароматни въглеводороди или хлорорганични инсектициди и се смята, че са свързани с 5% от рака на панкреаса [1].
»Аденокарцином на панкреаса и диабет
По време на диагностицирането на рак на панкреаса между 40 и 60% от пациентите имат диабет: поставеният проблем е този на „причината или последиците от диабета“.
Някои проучвания считат, че диабетът е ранен симптом на рак на панкреаса. Диабетът наистина може да предшества първите специфични признаци и диагнозата аденокарцином с няколко месеца [8]. Смята се, че в тези случаи е замесен периферен инсулинов резистентен фактор, секретиран от туморни клетки. Следователно е факт, че при липса на затлъстяване и фамилна или лична анамнеза за диабет, диагнозата аденокарцином трябва да се подозира в случаите на късен диабет (аденокарциномът на панкреаса обаче представлява само 5% от случаите на късно настъпил диабет) [ 9].
От друга страна, мета-анализ на всички публикувани серии показва повишен риск от аденокарцином в случай на стар диабет (> 10 години еволюция) (относителен риск между 1,6 и 2,8). Патофизиологията не е известна, но относителният риск е повишен [10].
Семейни фактори
»Фамилен синдром на рака
Според страни и екипи фамилният рак на панкреаса се определя като съществуването на два или три случая на рак на панкреаса при роднини от първа степен. Наследяването се случва по автозомно доминиращ начин. Генът не е известен и практическата нагласа за откриване не е кодифицирана с препоръки, вариращи от "профилактична панкреатектомия" до годишна ендоскопия.
»Други наследствени ракови заболявания
Някои фамилни синдроми на рак също крият риск от рак на панкреаса: синдромът на Peutz-Jeghers е рядък синдром. Това е автозомно доминиращо семейно заболяване със силно проникване на гена STK11, носено от хромозома 19p13.3. Това е полипоза, която може да бъде дифузна в целия храносмилателен тракт, но обикновено преобладава в тънките черва като хамартома. Дегенерацията е изключителна. Пациент със синдром на Peutz-Jeghers обаче има 18-кратно повишен риск от развитие на храносмилателен или екстра-храносмилателен рак, включващ панкреаса, гърдата, яйчниците, белия дроб.
Синдромът на HNPCC и този на Ataxietelangectasias представляват рискови ситуации за рак на панкреаса, както и за FAMM синдром (фамилен атипичен многомолемен меланом) и семейства на рак на гърдата с мутация на гена BRCA2.
Предракови панкреатични лезии
»Дисплазия - произход от рак
Панкреатичната канцерогенеза е все по-известна и подобно на дебелото черво преминава през предракови лезии, вариращи от папиларна дуктална хиперплазия, хиперплазия с дисплазия, след това рак in situ до инвазивен аденокарцином (лезии, наречени "Pan IN" за "панкреасна интраепителиалналоплазия"). Има класически генетични аномалии при рак на панкреаса, вариращи от ранна мутация на онкогена k-ras, след това туморни супресорни гени p16, p53 и накрая DPC4 на по-късен етап. Тези предракови лезии и генетични аномалии присъстват в лезии, предразполагащи към рак на панкреаса. Тяхното откриване е трудно предвид трудностите с достъп до тъкани на панкреаса, освен това липсата на "специфични ранни клинични признаци" на рак на панкреаса.