Ревматологични възпалителни заболявания и семейно планиране - през окото на ревматолога - Мониторът
Ревматоидният артрит (RA) засяга предимно жените в репродуктивните години, така че срещите с лекар-пациент често повдигат въпроси относно раждането на дете, неговите шансове и опасности:
• Намалява ли заболяването или използваната терапия шансовете за забременяване?
• Може ли нероденото дете да наследи болестта?
• Как бременността се влияе от болестта на майката?
• Могат ли RA или лекарствата да причинят увреждане на плода или вродени аномалии?
• Може ли бременната жена да продължи лечението си и какви лекарства може да получава по време на бременност или кърмене, ако състоянието й се влоши?
Преглеждайки литературата от последните години, авторът обобщава най-новата информация и препоръки по горните въпроси.
RA и плодовитост
Клиничните проучвания показват, че жените с RA имат по-малко деца или е по-вероятно да имат безплодие, особено ако са диагностицирани в млада възраст (преди 30-годишна възраст) или нямат деца по време на диагностицирането (1). В норвежко проучване, публикувано през 2011 г., данните за раждането на 631 пациенти с възпалителни ставни заболявания са сравнени с тези на контролна група, съответстваща на възрастта от средната популация (2). 32,6% от пациентите са без деца в сравнение с 26,4% в референтната група.
Намалената честота на раждаемост, наблюдавана при пациенти с RA, може да бъде повлияна от много фактори, като намалена сексуална активност (която повечето пациенти, изследвани и интервюирани, обясняват с болката и умората, причинени от заболяването), функционално увреждане (и страх от неработене поради функционални ограничения). ще може да се грижи за вашето дете), по-напреднала възраст, честотата на цезарово сечение сред тези с възпалителни ставни заболявания и лично решение на пациента (например в страх, че нероденото дете също ще бъде съвместен пациент ). Трябва обаче да се имат предвид и страничните ефекти на лекарствата, използвани при RA.
В допълнение към ниската раждаемост, показател за намалена плодовитост е удължаването на времето до бременност (ТТР) (3). В неотдавнашно холандско проспективно проучване, 42% от пациентите с RA са били последвани от TTP над 12 месеца (4). Продължителният TTP е свързан с по-напреднала възраст, нулев паритет, по-висока активност на заболяването, нестероидна антиревматична терапия в периода преди зачеването и употребата на преднизолон. Ефектът на преднизолон е дозозависим, като значително по-дълъг TTP се установява при дневни дози над 7,5 mg. Тютюнопушенето, продължителността на заболяването, позитивността към RF и анти-CCP, предишната употреба на метотрексат и предконцепционалния сулфасалазин не са свързани с продължителна TTP.
Високата активност на заболяването вероятно ще има отрицателен ефект върху плодовитостта чрез натрупани възпалителни медиатори, тъй като няколко цитокини, хемокини и растежни фактори играят важна роля по време на имплантацията във взаимодействието между бластоцистата и ендометриума. Нестероидните противовъзпалителни лекарства (НСПВС) могат да повлияят на овулацията и имплантацията, като инхибират синтеза на простагландини. Глюкокортикоидите вероятно ще действат върху оста хипоталамус-хипофиза-яйчници, намалявайки честотата на импулсите на лутеинизиращия хормон на хипофизата при терапевтични дози, но преднизолон може също да има пряк ефект върху функцията на яйчниците и ендометриума. Няма доказателства, че метотрексат намалява яйчниковия резерв, който е по-свързан с по-големите деца.
RA и бременност
От 30-те години на миналия век в редица доклади се съобщава за спонтанно подобрение на възпалителните ставни заболявания по време на бременност, въпреки че последните проспективни проучвания показват, че това подобрение е по-малко и по-малко пациенти, отколкото се смяташе досега (3). Има малко проучвания при пациенти с РА по отношение на резултата от бременността. Тези проучвания са предимно ретроспективни изследвания и често дават противоречиви резултати. Има няколко съобщения, че новородените при жени с различни ревматологични заболявания имат по-ниско тегло при раждане, особено ако основното им заболяване показва значителна активност по време на бременност (4 - 6). Ниското тегло при раждане, особено когато не достига гестационната възраст, не е свързано само със забавяне на развитието, но е доказано, че е важен рисков фактор за перинатални усложнения и за метаболитен синдром и сърдечно-съдови заболявания в по-късен живот. Изглежда, че лечението с преднизолон по време на бременност е свързано както с ниско тегло при раждане, така и с преждевременно раждане.
Голямо проспективно проучване при холандски жени с RA изследва резултата от бременността, усложненията по време на бременността и ефекта от активността на заболяването и лекарствата, използвани по време на бременността, върху теглото при раждане (4). При добре контролиран РА резултатът от бременността е сходен със средната популация. Активността на заболяванията и лечението с преднизолон по време на бременност са имали отрицателен ефект върху теглото при раждане. Лечението с преднизолон води до значително по-висока честота на преждевременно раждане преди 37 гестационна седмица. Имаше значителен брой инструментални (захващане и вакуумна екстракция) вагинални раждания в изследваната популация RA (17% от пациентите при 10,5% от средната популация). Цезарово сечение е значително по-често при пациенти с RA с висока възпалителна активност. Бременността хипертония и прееклампсия не са по-чести в изследваната група в сравнение с референтната група, въпреки че предишни проучвания са докладвали по-висока честота на тези усложнения при пациенти с RA и особено при системни автоимунни пациенти.
Разбирането как високата възпалителна активност води до ниско тегло при раждане изисква допълнително проучване. Някои патофизиологични хипотези обаче могат да го обяснят. По този начин ендотелната дисфункция, често усложнение на активната RA и считана за начален етап на атеросклероза, причинява васкулопатия, която може да допринесе за анормалното развитие на плацентата. Известно е, че нарушение на развитието на плацентата е свързано с неблагоприятен резултат от бременността. Друго обяснение е, че за правилното развитие на плода са необходими по-ниски нива на серумния кортизол в плода. Натрупаните проинфламаторни цитокини [като фактор на туморна некроза (TNF) -, интерлевкин-1, интерлевкин-6], които са присъщи на активния RA, намаляват майчиния кортизол, инактивиращ 11-хидроксистероид от тип 2 в плацентата. нива на дехидрогеназа (11HSD2), което води до ниско тегло при раждане.