Ретинит пигментоза (ретинопатия пигментоза)

Ретинит пигментоза или ретинопатия пигментоза представлява група наследствени състояния, характеризиращи се с прогресивна загуба на периферно зрение и трудности на нощното зрение (никталопия), с възможно развитие към пълна слепота. [12]

пигментозен ретинит

С новите молекулярни открития днес е известно, че пигментният ретинит включва множество дистрофии на ретината и дистрофии на пигментния епител на ретината причинени от молекулни дефекти, локализирани в над 40 различни гена за изолиран пигментозен ретинит и над 50 различни гена за синдромен пигментен ретинит. Състоянието не е само хетерогенен генотип, пациентите с една и съща мутация имат фенотипично различни прояви на заболяването. [2]

Ефектът на пигментозния ретинит е най-добре илюстриран чрез сравнение с екрана на телевизор или компютър. Пикселите светлина, които изграждат изображението, са подобни на милионите светлинни рецептори в ретината. Колкото по-малко пиксели на екрана, толкова по-различно ще бъде изображението. По-малко от 10% от рецепторите за очна светлина са специализирани в цветна, интензивна дневна светлина. Тези рецептори са разположени в центъра на кръговата ретина. Останалите 90% от рецепторите получават сива светлина с ниска интензивност, използвана за нощно виждане, разположена около периферията на ретината. Ретинитът пигментоза унищожава рецепторите от периферията на ретината към центъра, от центъра навън или в спорадични неправилни петна с намалена ефективност на очите за откриване на светлина. Тази дегенерация е прогресивна, без все още да има лечебно лечение.

Ретинитът пигментоза може да се наследи чрез всички видове наследственост: 20% е автозомно доминиращо, 20% автозомно рецесивно и 10% е свързано с Х хромозомата, докато останалите 50% се откриват при пациенти без известни засегнати роднини. [3]

Най-често състоянието се открива изолирано, но може да бъде свързано със системни заболявания. Най-честата системна асоциация е глухотата (30% от пациентите). Много от тези пациенти са диагностицирани Синдром на Usher. [3]

Терминът ретинит е погрешен, тъй като думата предполага възпаление на ретината, което не е доказано като доминираща характеристика на състоянието. Тъй като молекулярното разбиране е напреднало, пигментният ретинит може да се характеризира със специфичен протеинов/генетичен дефект. [3]

Днес няма лечение за излекуване на състоянието, то може само да се подобри. Прогресията може да бъде забавена от ежедневния прием на витамин А при някои пациенти. Проучванията показват, че правилното добавяне на витамин А може да намали слепотата с до 10 години (чрез намаляване на загубата от 10% годишно на 8,3%) при някои пациенти в определени стадии на заболяването. [8]

Протезата на ретината Argus е одобрена през 2011 г. и се предлага в някои страни. Устройството помага на възрастните, които са загубили способността да възприемат форми и движения, да бъдат по-мобилни и да извършват ежедневни дейности. [5]

Патофизиологичен механизъм

Ретинитът пигментоза се счита за a дистрофия на пръчковидни клетки при които генетичен дефект води до клетъчна апоптоза, предимно на пръчкови фоторецептори. Състоянието има значителна фенотипна вариабилност, тъй като има многобройни гени, които водят до диагностициране на пигментозен ретинит и пациентите с една и съща генетична мутация могат да имат различни прояви на ретината.

Хистопатологичните промени са добре документирани. Остават общи патологични пътища смърт на фоторецептори от апоптоза. Първата хистологична промяна, открита във фоторецепторите, е скъсяването на външните сегменти. Това явление се наблюдава особено в периферията на ретината. Тези области на ретината отразяват клетъчната апоптоза чрез намаляване на ядрата във външния ядрен слой. В много случаи дегенерацията има тенденция да бъде по-тежка в долната ретина, което предполага роля за излагане на светлина. [6] [7]

В крайна сметка патологичният процес води до смърт на клетките с пръчки и загуба на зрение. Тъй като тези клетки са по-плътни в мидопериферната ретина, загубата на клетки в тази област има тенденция да причини загуба на периферно зрение и нощно виждане.

Смъртта на тръстиковите клетки настъпва по начин, подобен на апоптозата на конусните клетки чрез съкращаване на външните сегменти, последвано от загуба на клетъчното тяло. При различни форми на пигментозен ретинит тази апоптоза може да настъпи рано или по-късно. [6] [7]

Причини и рискови фактори

Ретинитът пигментоза е една от най-често срещаните форми на наследствена дегенерация на ретината. Включени са множество гени, които след претърпели мутации могат да определят фенотипа на заболяването. През 1989 г. е идентифицирана мутация в гена на родопсин, пигмент, който играе важна роля в каскадата на зрителната трансдукция, позволяваща зрение при условия на слаба светлина. Оттогава са открити повече от 100 мутации в този ген, представляващи 15% от всички видове дегенерация на ретината. Повечето мутации се наследяват по доминиращ начин. [3] [4]

Знаци и симптоми

Епидемиология

Съобщава се, че разпространението на типичния пигментарен ретинит е приблизително 1: 4000. Смята се, че статусът на носител на ген се среща при 1: 100 от населението. Няма пристрастие въз основа на пола. Х-свързаният пигментозен ретинит се изразява само при мъжете. Възрастта на появата може да варира. Състоянието обикновено се диагностицира в ранна възраст, въпреки че може да се съобщи в детска възраст или след 50 години. [7]

Медицинска история

Симптомите на появата на ретинит пигментоза варират, но класическата клинична картина включва следното: никталопия, фотопсия и загуба на дневно периферно зрение.
нощна слепота:

  • най-ранният симптом, считан за патогномоничен на заболяването; намалено нощно виждане
  • пациентите могат да съобщават за трудности при извършване на нощни дейности или на тъмни места (кино)
  • Пациентите могат да съобщават за трудности при шофиране вечер, в прашни или мъгливи условия.

Периферна дневна загуба на зрение:

  • често е безсимптомно, но някои пациенти забелязват тази загуба на зрение и я отчитат като тунелно зрение.
  • пациентите могат да съобщават за удряне на мебели или рамки на врати или затруднения в спортовете, които изискват периферно зрение (тенис, баскетбол).

Загубата на зрение е безболезнена и бавно се развива.
фотопсия:

  • много пациенти съобщават за светкавици (фотопсия)
  • Описвам ги като ярки, малки светлини, които бързо изчезват, подобно на симптомите на офталмологична мигрена
  • в сравнение с пациента с офталмологична мигрена, фотопсията може да бъде по-продължителна, отколкото епизодична.

Полезна е внимателната семейна медицинска история с преглед на възможни членове на семейството. Познаването на историята на лекарствата на пациента е от съществено значение за изключване на токсичността на фенотиазин/тиоридазин. [6] [7]

Физическо изследване

Офталмологичен преглед:
Тъй като пигментният ретинит е колекция от няколко наследствени състояния, има значителна вариабилност при физически преглед. Дори пациентите с един и същ генетичен дефект могат да имат различни клинични прояви на заболяването.
Знаци и симптоми най-често съобщаваните Те включват:

  • зрение: намалената зрителна острота може да варира от 20/20 до възприемането на светлината, като обикновено се запазва до последните етапи на заболяването
  • зеници: зеничната реакция може да бъде нормална със или без аферентни зенични дефекти
  • преден сегмент: пациентите могат да развият задна субкапсулна катаракта; до 50% от възрастните пациенти с пигментозен ретинит развиват този вид катаракта
  • дегенерация на клетки с конуси и пръчки с макуларни промени в пигментацията (макулопатия в очите на вол)
  • хороидеремия и жиратна атрофия са под формата на големи области на периферна атрофия на ретината
  • очно дъно: ретината може да изглежда незасегната в ранните стадии. [2]

Задната част на окото може да подчертае:

  • наблюдават се костни спикули (среднопериферна хиперпигментация на ретината в характерен модел)
  • восъчна бледност на зрителния нерв
  • атрофия на средната периферия на ретината
  • затихване на артериола на ретината. [12]

Наличието на стъкловидни клетки е често срещано явление. Пациентите могат да загубят фовеоларния рефлекс или да имат ненормален витреоретинален интерфейс. Подгрупа пациенти развиват цистоиден макулен оток с по-бърза и потенциално обратима свързана загуба на зрение.
Retinitis punctata albescens, вариант на пигментозен ретинит, се характеризира с наситено жълти отлагания в ретината в сравнение с нормалната хиперпигментация на периферната ретина. [2] [6]

Синдроми и заболявания, свързани с пигментозен ретинит

Диагностична

Лабораторни изследвания

Тестването на пациента е полезно при изключване на подобни заболявания или при откриване на състояния, свързани с пигментозен ретинит:

  • VDRL тест, FTA-ABS за сифилис
  • имуноглобулин G при съмнение за токсоплазмоза
  • фтанова серумна киселина при наличие на други неврологични аномалии: Refsum заболяване
  • ниво на орнитин: гарантирана атрофия
  • EKG за изключване на сърдечни проводими блокове: синдром на Kearns-Sayre
  • липиден профил с протеинова електрофореза: абеталипопротеинемия
  • антитела срещу ретината, особено антитела срещу възстановяване при новообразувания на ретината. [6] [7]

Образни изследвания

Въпреки че флуоресцентната ангиография рядко е полезна за лекаря при диагностициране на пигментна ретинопатия, наличието на макулен цистоиден оток може да бъде потвърдено от този тест.
Кохерентната оптична томография може да бъде полезна за документиране на степента и/или наличието на макулен цистоиден оток. Изследването не е полезно за установяване на диагнозата пигментен ретинит.
електроретинограма:
Това е най-важният тест за пигментозен ретинит, тъй като обективно измерва функцията на клетките с пръчки и конуси по протежение на ретината и е чувствителен дори към леко увреждане на фоторецепторите.
Електроокулограма:
Визуалните кортикални потенциали рядко предоставят допълнителна информация на лекаря при диагностициране на пигментозен ретинит.
Цветово тестване:
Често срещани са дефекти в синьо-жълтата ос, въпреки че много пациенти не изпитват сериозни затруднения в възприемането на цветовете.
Нощна адаптация:
Контрастната чувствителност е прекалено ниска в сравнение с зрителната острота при пациенти с пигментен ретинит. Пациентите обикновено са чувствителни към ярка светлина.

Генетичен печат

Поради голямото разнообразие от ретинови пигментни подтипове или подобни пигментни ретинопатии, окончателният диагностичен тест е да се идентифицира генетичният дефект. Генетичното типизиране ще стане по-полезно, тъй като терапиите започват да се насочват към специфични генетични подтипове. Определянето на гени може да бъде полезно при определяне на прогнозата и при подходящо генетично консултиране.

Хистопатологично изследване

Хистологията не е клинично полезна. Поради общото здравословно състояние на пациентите с пигментен ретинит и хроничния характер на заболяването, хистологията се извършва само при хронични атрофични ретини. [12]

Лечение

  • Въпреки че са препоръчани високи дози от 1000 mg витамин С, няма доказателства за ползи
  • боровинките се препоръчват в дози от 80 mg/ден, без проучвания за ефикасност
  • при пациенти с антиретинални антитела имуносупресорите са използвани с известен успех. [4] [8]

Хирургична терапия

Терапия на катаракта:
Операцията на катаракта може да бъде от полза в последните етапи на заболяването, подобрявайки зрителната острота. Препоръчва се предоперативна употреба на кортикостероиди за предотвратяване на макулен оток.
Трансплантация на ретина:
Това е техника, все още експериментална при хора. При животински модели трансплантацията на малки части от ретината в субретиналното пространство за запазване на фоторецептори се оказа полезна при модифицирането на тези клетки, за да произведе трофични фактори.
Стволовите клетки се изследват като източник на заместване на разрушената ретина. Както костният мозък, така и ембрионалните стволови клетки се използват в животински модели, за да се изследва как може да се получи правилна клетъчна интеграция и диференциация. [5] [10]

Ретинална протеза

Изследвана е ретинална протеза или чип с фотопреобразувател, поставен на повърхността на ретината, който може да стимулира здравия слой на ганглиозните клетки на ретината. Животните импланти вече имат дългосрочна стабилност. Протезата е имплантирана и на хора с видеокамера в очилата. (Аргус I и II). [11]

Генна терапия

Той е в процес на разследване, надявайки се да замести дефектния протеин чрез използване на ДНК вектор (аденовирус, лентивирус). В един експеримент тази терапия беше успешна при куче и мишка. Днес генната терапия е в проучвания при хора с обещаващи резултати. Поради широката хетерогенност на генетичните дефекти, терапията трябва да бъде насочена специално към всяка мутация. [4] [10]

  • късогледство
  • хиперметропия
  • астигматизъм
  • Синдром на сухото око - Сух кратоконюнктивит
  • Очни алергии
  • Глаукома
  • Вродени нарушения на лещата
  • Вродени заболявания на гроздето
  • Вродени аномалии на роговицата
  • Вродени аномалии на стъкловидното тяло
  • лещи
  • Трансплантация на роговица
  • Конюнктива
  • Клепачи и мигащ рефлекс
  • Конюнктивална фарингеална треска
  • Умора на очите (акомодационна астенопия)
  • Хетерохромия (очи с различни цветове)
  • Окото (визуален анализатор)

Много очни заболявания, които са открити в ранните етапи, са лечими, така че е необходимо да отидете.

Клиника в Калифорния (Strōma Medical Corporation) иска да приложи междинна лазерна процедура.

Ново проучване предполага, че около половината от световното население ще бъде засегнато от късогледство до края на годината.