Рефлекторна симпатикова дистрофия
Рефлекторна симпатикова дистрофия или синдром на сложна регионална болка е клиничен синдром с променлива еволюция и неизвестни причини, характеризиращ се с болка, подуване и вазомоторна дисфункция на крайниците. Състоянието е често срещано резултат от травма или операция.
Смята се, че 5% от популацията на горни крайници развива рефлекторна симпатикова дистрофия. Сдържане крайниците могат да отключат заболяването. Без профилактични мерки, активна физическа терапия, рефлекторна симпатикова дистрофия се развива в 20% от хора, страдащи от хемиплегичен инсулт. Болестта не причинява смъртност.
Заболяването засяга предимно жени на възраст 25-55 години. то е утаен от хирургична травма или не и засяга долните и горните крайници. Болката се придружава от отоци, вазомоторни, судомоторни, двигателни и трофични промени. Той се простира и в други области на тялото. Множество фармакологични и нефармакологични интервенции се провалят безброй пъти. Това пречи на професията, съня, мобилността и личните грижи. Рецидиви и ремисии са често срещани.
80% от пациентите с това заболяване изпитват пълно облекчаване на болката и свързаните с нея симптоми за 18 месеца. Някои пациенти не регресират спонтанно и се излекуват чрез лечение. 50-80% от пациентите имат увреждане вследствие на болка или ограничено движение. Дългосрочните симптоми, наличието на трофични промени са свързани с отрицателна прогноза и увреждане.
Смъртността, свързана с болестта, е незначителна, въпреки че заболеваемостта е изключително висока. Въпреки добрите резултати след симпатикова блокада и техники за мобилизация, слабост на крайниците се наблюдава при 50% от пациентите.
Патогенеза на рефлекторна симпатикова дистрофия
Неизвестно е. Три състояния се считат за важни при неговото развитие, включително постоянни болезнени лезии, предразположение към податливост на заболявания и абнормен симпатиков рефлекс.. Факторите на чувствителност са неизвестни и могат да включват генетично предразположение и при някои пациенти тенденцията към повишена симпатикова активност. Това включва студени ръце, хиперхидроза или анамнеза за припадък.
Здравите хора имат симпатичен отговор на лезии с вазоконстрикция за предотвратяване на загуба на кръв и оток. Този първоначален отговор бързо се заменя с вазодилатация и повишена пропускливост на капилярите, което позволява възстановяване на тъканите.
При пациенти с рефлекторна симпатикова дистрофия този симпатиков отговор продължава. Причините за поддържане на симпатиковия рефлекс са неизвестни, но те са свързани с централната дисфункция на регулацията на болезнените импулси. Тази липса на контрол се медиира от невроните в гръбначния мозък. Продължителната исхемия, причинена от вазоконстрикция, причинява болка чрез установяване на рефлекторна дъга, която насърчава освобождаването на симпатиката и вазоспазма. Това е придружено от локален отговор на травма с освобождаване на значителни количества провъзпалителни медиатори, като хистамин, серотонин и брадикинин. Резултатът е подут, нефункционален и болезнен крайник.
Причини и рискови фактори:
Рефлекторната симпатикова дистрофия е посттравматична или постхирургична и може да се появи на по-рано здрав крайник без известен спусък.
Травматични причини:
- разкъсвания, ожулвания, венепункция, интрамускулни инжекции
- огнестрелни рани, наранявания на врата и раменете
- остър травматичен синдром на карпалния тунел
- травма на гръдния кош, фрактура или разместване на гръбначния стълб.
Причини след операцията:
- освобождаване на карпалния тунел, вадене на зъби
- резекции на ребра, възстановяване на фрактури
- постартроскопия.
Местни и общи заболявания:
- нервни компресионни синдроми, артрит, тъканна исхемия
- стеноза на теносиновит, инфаркт на миокарда
- инсулт, тумор на Pancoast
- рак на панкреаса, херпес зостер.
Възможни рискови фактори:
- трайно механично дразнене на периферните нерви
- непълна регенерация на периферните нерви
- абнормна активност на невротрансмитера
- хранителна депривация вследствие на анормални артериовенозни заболявания
- генетично или фамилно предразположение
- пушене на цигари, шизофрения или депресия.
Знаци и симптоми
Трите клинични етапа на рефлекторна симпатикова дистрофия са: остър, подостър и хроничен. Острата форма еволюира за около 3 месеца. Пареща болка е един от първите симптоми, който първоначално ограничава функцията. Подуване, зачервяване с вазомоторна нестабилност, което се влошава при хиперхидроза и студени крайниции са често срещани. Деминерализация на скелета костта се определя от липсата на използване на крайника. Ако процесът не бъде спрян или обърнат в острата фаза, състоянието може да прогресира до подостър стадий, който се развива в продължение на 9 месеца. Пациентът се развива постоянна болка в крайника и фиксиран оток, който би бил обратим по време на острата фаза. Острото зачервяване се заменя с цианоза или бледност и хиперхидроза или суха кожа. Загубата на функция напредва, определяща болки в ставите и фиброза поради хронично възпаление. Мината води до деформация на флексия на пръстите. Кожата и подкожните тъкани започват атрофия. Деминерализацията на костите е изразена.
Ако процесът продължи, хроничната фаза се развива една година след началото. Този етап може да се развие в продължение на няколко години или да бъде постоянен. болка той е по-променлив през този период. Продължете неограничено или намалете. Отокът има тенденция да се отслабва с времето, оставяйки фиброза около ставите. Кожата е суха, бледа, студена и светеща. Липсата и удължаването липсват. Загуба на функция и скованост са маркирани и остеопорозата е екстремна. В горния крайник се проявява чрез замръзнало рамо и ръка в нокът.
Рефлекторна симпатикова дистрофия засяга ръката, китката, рамото, глезена и стъпалото. Симптоматичното заболяване е състояние на крайниците. Дистрофията се разпознава и приема по-добре, когато засяга горния крайник в регионалното разпределение, включващо дисталната част на предмишницата, китката, ръката и понякога ръката и рамото. В долния крайник са засегнати главно стъпалото и глезена.
Физическо изследване:
Рефлекторната симпатикова дистрофия обикновено засяга само един крайник. Той е двустранен в 25% от случаите, но по-забележим от едната страна.
болка:
- постоянна и непропорционална на лезията
- може да се влоши от фактори на околната среда като шум и стрес, силна светлина, докосване, активни, пасивни движения
- описва се като изгаряне, като нож, като натиск или разкъсване
- започва локално, но може да прогресира до целия крайник.
Повишена симпатикова активност:
- хиперхидроза
- студени, бледи ръце
- чести припадъци история.
оток:
- той е най-често откриваният физически елемент и винаги е непропорционален на тежестта на лезията
- болката, подуването и обезцветяването могат да бъдат по-забележими при пристрастяването в ранните етапи
- отокът се влошава, вместо да се подобрява и се разпространява извън първоначално засегнатия регион
- еволюира като кафяв, не сърбящ оток, който прогресира до интензивна ставна фиброза.
скованост тя е тежка и увреждаща за пациента.
Обезцветяване на кожата:
- варира в зависимост от стадия на заболяването
- може да бъде цианотична, прашна, бледа или червена и може да доведе до хипопигментация на кожата
- започва като метакарпофалангеално или интерфалангеално зачервяване и нараства по цялата длан.
Ненормална хидратация на кожата:
- мокра кожа - хиперхидроза
- суха кожа - късно.
чувствителност първоначално е локализиран, но преминава в генерализирана форма. Чувствителността е ставна и периартикуларна. Присъстващи пациенти алодиния и хиперпатия (лека болка при натиск).
Атрофия на кожата и подкожната мастна тъкан късно е.
Диагностична
рентгенография просто показва изразена деминерализация на скелета на засегнатия крайник, която става тежка с прогресия на заболяването. Няма ерозии на ставите. Деминерализацията започва в краищата на костите и напредва, докато стане хомогенна.
Сцинтиграфско сканиране е положителен при 50% от пациентите. Изследването е полезно в ранните стадии на заболяването. Елементите на късните стадии са необичайни, с повишено ставно и периартикуларно поемане. Това откритие не е специфично за рефлекторната симпатикова дистрофия, но поражда подозрения.
Диференциална диагноза се причинява от следните заболявания: остро увреждане на нервите, целулит, септичен артрит, оклузивно заболяване на горния крайник, средна невропатия, невросаркоидоза, диабетна невропатия, алкохолна невропатия, токсична невропатия, причинно-следствена връзка, хронична артериална недостатъчност, компресия на периферните нерви, плексоматоза, плексопатия, ревматични заболявания.
Лечение
Еволюцията на симпатикорефлекторната дистрофия е променлива и непредсказуема. Лечението е несигурно, тъй като патогенезата не е известна и има малко проведени терапевтични експерименти. Клиничният опит показва, че ранното разпознаване и лечение са необходими, за да се избегне трайна инвалидност, а ефективността на лечението е ограничена, след като пациентът достигне хроничната фиброзна фаза. Честотата и тежестта на заболяването могат да бъдат намалени чрез започване профилактични мерки в ситуации, известни като тригери: хемиплегичен инсулт, фрактури. Тези мерки включват незабавна мобилизация на засегнатия крайник с пасивни и активни упражнения.
Има два основни терапевтични подхода в ранните стадии на заболяването: симпатикова блокада и противовъзпалителна терапия.
Хубав блок:
Той включва инжектиране на локален анестетик в звездния и симпатиковия горен дорзален ганглий, за да блокира симпатиковите еферентни импулси от засегнатия крайник. Използват се лидокаин и бупивакаин със или без епинефрин. Тази процедура затопля кожата, инхибира изпотяването и причинява горещи вълни. Успешната блокада е показана от развитието на ипсилатерален синдром на Horner: птоза, миоза и енофталмия. Симптомите отшумяват за 30 минути, потвърждавайки диагнозата. След като пациентът бъде правилно блокиран, ще бъде осигурено участието му във физическа терапия. Въпреки че прекъсването продължава няколко часа, ползите се запазват за няколко дни. Използвайте 1-2 блока на седмица. При персистиращи симптоми се извършва интервенционна симпатектомия или се поставя подкожен катетър за непрекъснато блокиране.
Симпатолитично лекарство:
Симпатолитичните лекарства могат да бъдат ефективни, когато се използват самостоятелно в ранните стадии на заболяването. Те са полезни и в комбинация със симпатикова блокада или симпатектомия в късните етапи. Периферна регионална симпатикова блокада със симпатолитични лекарства, като fеноксибензамина има променливи резултати. Най-полезен е в ранните етапи.
Противовъзпалително лекарство:
Макар че нестероидни противовъзпалителни лекарства могат да облекчат болката не са ефективни за подобряване на кожните промени или развитието на пикочния мехур. кортикостероиди във високи дози може драстично да намали болката, подуването и сковаността. Те са полезни в ранните стадии на заболяването. Калцитонинът не е противовъзпалително средство, но причинява промени в обратимостта на възпалението и болката. Подкожните инжекции се правят ежедневно в продължение на 4-8 седмици.
Хирургична терапия:Лумбална или горна гръдна симпатектомия:
Процедурата е показана, ако подобрението със симпатикова блокада и противовъзпалително средство не е разрешило окончателно заболяването и се появяват рецидиви въпреки лечението. Тези процедури са запазени за пациенти, които имат първоначален отговор на симпатикова блокада. Показанията включват заболяването с продължителност повече от 6 месеца и липсата на трайно разрешаване след пет блокади. Най-значимото подобрение след процедурата е намаляването на болката, въпреки че циркулацията, движенията и функцията са по-малко повлияни. Изберете процедурата в ранните стадии на заболяването, след инсталирането на ставна фиброза функционалното подобрение е минимално.
Химическа симпатектомия включва инжектиране на фенол в симпатиковата верига. И тя беше проучена стимулация на гръбначния мозък с облекчаване на болката и функция.
Физиотерапия:
От съществено значение за контрола на рефлекторната симпатикова дистрофия. Това е постепенен режим на интензивност след симпатикова блокада или симпатектомия, с пасивни и по-късно активни упражнения. Масаж на засегнатия крайник е важна стъпка в терапията. термотерапия отпуска мускулите, облекчава движението и болката.
ампутация:
Това е изключително рядко препоръчително лечение. Съществува риск от тъпа регионална болка.
Изследователски терапии:Витамин С полезен е поради своите антиоксидантни свойства. Лекарствата, които могат да бъдат полезни при някои експериментални пациенти, включват: антиепилептици, антидепресанти, местни анестетици, кремове с лидокаин или мексилетин, местни аналгетици - капсаицин, локално клонидин.
прогноза:
Приблизително 80% от пациентите с това заболяване изпитват пълно облекчаване на болката и свързаните с нея симптоми за 18 месеца, но не са установени критерии за прогнозиране на прогресията. Някои пациенти не регресират спонтанно и се излекуват чрез лечение. 50-80% от пациентите имат увреждане вследствие на болка или ограничено движение. Дългосрочните симптоми, наличието на трофични промени са свързани с отрицателна прогноза и увреждане.
Смъртността, свързана с болестта, е незначителна, въпреки че заболеваемостта е изключително висока. Въпреки добрите резултати след симпатикова блокада и техники за мобилизация, слабост на крайниците се наблюдава при 50% от пациентите. Постигането на нормална подвижност се наблюдава само при 60% от пациентите.