Разпространение на хиперлипемия и бъбречни заболявания, механизъм и терапевтичен подход - Revue Médicale
обобщение
Сърдечно-съдовите заболявания са водещата причина за смърт при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност и разпространението на хиперлипемия е по-високо при тези пациенти в сравнение с общата популация. Липидният профил и тежестта на дислипидемията варират в зависимост от етиологията и тежестта на бъбречната недостатъчност, както и от вида на пречистващото лечение. Повишаването на общия холестерол и LDL-холестерола е по-силно изразено при пациенти с нефротичен синдром, хронична бъбречна недостатъчност, на перитонеална диализа и при получатели на бъбречна трансплантация. Хипертриглицеридемия е налице при по-малко от 50% от тези пациенти, всички категории взети заедно. Тези пациенти трябва да се считат за изложени на висок риск от сърдечно-съдови заболявания и трябва да се лекуват в съответствие с насоките на групата за липиди и атеросклероза на Швейцарското сърдечно-съдово общество от 1999 г. Диетата обикновено е недостатъчна за коригиране на липидния профил и терапията за понижаване на липидите. от съществено значение.
Въведение
Сърдечно-съдовите заболявания са водещата причина за смърт при пациенти с бъбречна недостатъчност. Тези пациенти натрупват рискови фактори. Освен ролята си в атеросклерозата, хиперлипемията може да допринесе за прогресирането на нефропатията. 1-4 Разпространението на хиперлипемия при тези пациенти е по-високо от наблюдаваното в общата популация. Ще проучим последователно неговите механизми и терапевтичния му подход в три характерни нефрологични ситуации: нефротичен синдром, хронична бъбречна недостатъчност и бъбречна трансплантация.
Хиперлипемия и прогресия на бъбречно увреждане
Механизмите, чрез които хиперлипемията ускорява прогресирането на бъбречното увреждане, остават до голяма степен неизвестни. При животните повишава вътрегломерулното налягане, 2 активира мезангиалната пролиферация и насърчава производството на фибронектин 1,5,6, а инхибиторите на HMG Co-A редуктазата инхибират мезангиалната пролиферация. 7 При хората експресията на LDL рецептори в епителните и мезангиалните клетки, както и липидните отлагания в мезангиалните области се увеличават в случай на гломерулопатия. 8 В проспективното проучване на Samuelsson 9 върху група от 73 пациенти с умерена CRF, общ холестерол, LDL-холестерол и апо В корелира с прогресията на бъбречната недостатъчност и спада на бъбречната функция при пациенти с гломерулонефрит, също корелира с триглицериди и HDL -нива на холестерол. 9,10 Подобни резултати са докладвани и при пациенти с диабетна нефропатия. Към днешна дата няма широкомащабно проучване с контролирана интервенция, което да оцени ползата от лечението за понижаване на липидите върху прогресията на бъбречната недостатъчност.
Нефротичен синдром
Хиперлипемия се наблюдава при пациенти с протеинурия над 3 g/24 h. Характеризира се с хиперхолестеролемия, надвишаваща 10,3 mmol/в 25% от случаите 12, свързани с хипертриглицеридемия, и увеличение на Lp (a). 12-15 Докато нивата на HDL-холестерол обикновено са в диапазона или намалени, фракцията HDL2 е значително намалена. Повишаването на плазмената концентрация на протеина за пренос на холестерол насърчава прехвърлянето на естери на холестерола от кардиопротективен HDL2 към VLDL-холестерол. Плазмените концентрации на аполипопротеини отразяват промените в профила. Нивата на апо B, C-II и E, свързани с VLDL и LDL, са високи, докато тези на apo A-I и A-II, свързани с HDL, са в рамките на нормата. 16.
Механизъм
Хиперхолестеролемията се насърчава, поне отчасти, от намаляването на онкотичното налягане в плазмата. Тежестта му зависи от важността на протеинурията и е обратно пропорционална на хипоалбуминемията. 17-19 Само лечението на нефротичен синдром може да бъде достатъчно за коригиране на хиперлипемия. 17 Увеличението на чернодробния синтез на липопротеини, съдържащи апо В, първоначално е свързано с повишаването на плазмените нива на холестерола. 15,18 In vitro, намаляването на онкотичното налягане стимулира транскрипцията на гена на чернодробния аполипопротеин В, а повишаването на онкотичното налягане чрез инфузия на албумин или декстран го инхибира. 19 Последните доказателства по-скоро приписват преобладаваща роля на намаляването на LDL катаболизма при повишаването на нивата на аполипопротеин В. 20,21 Нарушението в метаболизма на триглицеридите по все още неразбран механизъм допринася за хипертриглицеридемия, установена при редица пациенти нефротичен синдром. Превръщането на VLDL в IDL и след това в LDL се забавя и също се съобщава за намаляване на клирънса на LDL и IDL от LDL рецептори. 21.22
Клинични последици
Пациентите с нефротичен синдром имат по-голям риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания, особено при лица, които имат други рискови фактори. 12,13 Малко контролирани епидемиологични проучвания са изследвали връзката между хиперлипемия и сърдечно-съдови заболявания в условията на нефротичен синдром. Няма и интервенционни проучвания, анализиращи ефективността на понижаващото липидите лечение на сърдечно-съдовата смъртност при тези пациенти. Ordonez, 23 с изключение на диабета, сравнява разпространението на коронарна болест на сърцето при 142 пациенти с нефротичен синдром с това на контролна група, сравнима по възраст, пол. Относителният риск, коригиран за хипертония и тютюнопушене, е 2,8, а относителният риск за миокарден инфаркт е 5,5.