Ранна диагностика на възпалително заболяване на червата при деца - Академична медицина

Университетски асистент, доктор по медицина, педиатър и специалист по гастроентерология, I клиника по педиатрия, Университет по медицина и фармация Виктор Бабеш Тимишоара, Луис Уркану Детска спешна клинична болница, Детско гастроентерологично отделение

Какви параклинични изследвания са необходими, за да се извърши от семейния лекар, когато той подозира детска възпалителна болест на червата?

Възпалителните заболявания на червата са хронични увреждащи заболявания, с вълнообразна еволюция, с обостряния и периоди на ремисия, регистриращи все по-голяма честота през последния период и сред детското население. Възпалителните заболявания на червата включват заболявания, разположени в храносмилателния тракт, особено засягащи дебелото черво и тънките черва. Основните видове са болестта на Crohn и улцерозен колит, към които се добавя неопределен колит, който се счита за междинно състояние, което може да прогресира до един от двата основни типа възпалителни заболявания на червата. 1

Основните разлики между болестта на Crohn и улцерозен колит са местоположението и естеството на възпалителния процес. Болестта на Crohn може да бъде локализирана на всяко ниво на храносмилателния тракт, характеризиращо се с трансмурално увреждане, докато язвеният колит е разположен в дебелото черво и ректума, с повърхностно увреждане на лигавицата. Увеличението на честотата на възпалителни заболявания на червата сред детското население се дължи на няколко фактора, включително липса на естествено хранене по време на ранна детска възраст, небалансирана диета, злоупотреба с антибиотици с нарушения на чревната флора, юношески начин на живот, но важна роля при възпалителни заболявания червата при деца има имунната система и наследствения компонент. 2

Смята се, че има увеличен брой деца, страдащи от тези състояния, но не отиват на лекар рано, оставайки недиагностицирани в началния етап. 3 Това може да се дължи на различни симптоми, общи за други детски храносмилателни разстройства - коремна болка, астения, загуба на тегло, остра или хронична диария със или без ректорак. Клиничната картина, очертана от тези симптоми, може да се открие при алергия към протеини на краве мляко, еозинофилен колит, инфекциозен/паразитен ентероколит, синдром на чревна бактериална пренаселеност и т.н. По този начин, от появата на първите симптоми до окончателната диагноза, пациентът може да премине през няколко прегледа. Ето защо е много важно осъзнаването и ранното разпознаване на възпалителни заболявания на червата при деца от семейния лекар, който ще насочи пациента към специализиран център с цел извършване на храносмилателна ендоскопия за диагностични цели.

Анамнезата и задълбоченият клиничен преглед могат да доведат до диагностициране на възпалително заболяване на червата, но завършването на изследванията със специфични лабораторни и образни тестове е от съществено значение за изясняване на диагнозата.

Диагнозата на възпалително заболяване на червата изисква комплексна оценка, която включва:

Кръвни тестове
анализ на фекалните вещества
горна и долна храносмилателна ендоскопия
коремна екография
ядрено-магнитен резонанс (ентеро - ЯМР) или компютърна томография (КТ).

Лабораторните тестове допринасят при възпалителни заболявания на червата не само за установяване на положителна и диференциална диагноза, но и за проследяване на активността на заболяването и риска от усложнения, които са от съществено значение за прогнозиране на рецидив и проследяване на ефекта от терапията.

Ролята на семейния лекар е от съществено значение при първоначалното разследване на педиатричния пациент, който има съмнение за възпалително заболяване на червата и се ограничава до основни изследвания, които насочват диагнозата, след сложни параклинични изследвания (серологични маркери като антитела срещу Saccharomyces cerevisiae - ASCA или антитела). перинуклеарна антицитоплазма на неутрофили - pANCA, храносмилателна ендоскопия, ентеро-ЯМР или КТ и др.) да се извърши след изпращане на детето в специализиран център към детския гастроентеролог.

Обичайните биологични тестове, препоръчани да се извършват първоначално, се състоят от пълна кръвна картина с периферна цитонамазка и ретикулоцити плюс сидеремия и феритин за изследване на анемичен синдром/дефицит на желязо, който се среща при приблизително 70-80% от пациентите с възпалителни заболявания на червата. 4 Анемията при пациенти с възпалителни заболявания на червата е многофакторна. Най-важната причина е недостигът на желязо вследствие на загуба на кръв от язва на лигавиците на червата (макроскопска или микроскопична загуба, доказана чрез тест за окултно изпразване на изпражненията), но също така и намалена абсорбция на желязо в контекста на лезии на дванадесетопръстника в болестта на Crohn Анемията при възпалително заболяване на червата е микроцитна, хипохромна (рядко нормоцитна), свързана с ниска сидеремия и намален общ свързващ желязо капацитет. Феритинът може да бъде нормален или понякога повишен чрез блокиране на железните отлагания в ретикулоендотелната система в контекста на системно възпаление. В някои случаи, особено при болестта на Crohn с увреждане на терминалния илеум, може да се появи мегалобластна анемия поради дефицит в абсорбцията на фолиева киселина и витамин B12 и се посочват техните серумни нива.

Паралелно с изследването на анемичния синдром е необходимо да се оцени възпалителният синдром чрез дозиране на реагентите с остра фаза, които обикновено доминират в картината на възпалителните заболявания на червата. Тестовете за чернодробна и бъбречна функция също ще бъдат изследвани за потенциални съпътстващи заболявания или усложнения.

Реактивите с остра фаза се определят като протеини, чиято серумна концентрация се увеличава (положителни реактиви) или намалява (отрицателни реактиви) с повече от 25% в контекста на възпалително състояние. Таблица 1 показва основните протеини с остра фаза. 6

Наличието на активно чревно възпаление при пациенти с възпалително заболяване на червата е свързано с активирането на реагентите с остра фаза и миграцията на левкоцитите в червата. Тези промени причиняват производството на някои протеини, които могат да бъдат открити в серума или фекалиите. 6

Други серумни маркери като скорост на утаяване на еритроцитите (ESR), общ брой на левкоцитите и тромбоцитите и α1 киселинен гликопротеин (орозомукоид) са изследвани при възпалителни заболявания на червата и са показали, че са по-малко чувствителни и специфични за CRP. по отношение на корелацията с възпалителния синдром.

Фекалните маркери изглеждат обещаващи и са по-специфични при откриването на чревно възпаление при пациенти с възпалителни заболявания на червата. Публикувани са отлични резултати относно приема на фекален калпротектин при откриване на чревни възпаления. Последните данни показват, че ефективността на фекалния калпротектин е по-добра при улцерозен колит в сравнение с болестта на Crohn.

Серумните маркери могат да имат повишени стойности при различни състояния, различни от чревно възпаление, като следователно осигуряват по-голяма специфичност на фекалните маркери за откриване на възпалителни чревни заболявания при липса на стомашно-чревни инфекции. Също така, въз основа на високата точност на фекалните маркери при откриване на възпаление на чревната лигавица при възпалителни заболявания на храносмилателния тракт, те могат да допринесат за триажа на случаите, които ще бъдат избрани за колоноскопия, намалявайки броя на ненужните ендоскопии при деца с отрицателни резултати.

Фекалният калпротектин е много стабилен маркер (трае повече от седмица при стайна температура) и е устойчив на разграждане, което го прави много привлекателен за употреба във всеки случай със съмнение за възпалително заболяване на червата.

Взети като цяло, серумните възпалителни маркери, заедно с фекалните, допринасят за цялостното управление на пациенти с възпалителни заболявания на червата. Тези тестове са допълнителна мярка към първоначалния пълен клиничен преглед и се препоръчва да се извършват от семейния лекар при всяко съмнение за възпалително заболяване на червата, като впоследствие случаите се насочват към специалиста за потвърждение чрез долна и/или горна храносмилателна ендоскопия с други техники. изображения в зависимост от случая.

Анализът на фекалиите не се ограничава до изследването на калпротектин. В случай на дете с остра или хронична диария, със или без ректоратаж, задължително семейният лекар първоначално изключва вирусен, бактериален или паразитен инфекциозен ентероколит чрез специфични тестове (фетален антиген на ротавирус, аденовирус, норовирус, разширена копрокултура, фекален антиген на Giardia Lamblia, повторни копропаразитологични изследвания, фекални токсини А и В на Clostridium Difficile и др.).

Целиакия, която може да има клинична картина, припокриваща се с болестта на Crohn при деца, ще бъде изследвана чрез извършване на тъканни анти-трансглутаминазни IgA антитела при имунокомпетентни деца с хронична диария и тъканни анти-трансглутаминазни IgG антитела при тези със селективен IgA дефицит. В случай на положителна серология, горната храносмилателна ендоскопия се извършва с дуоденална биопсия за потвърждаване на целиакия. Този протокол ще се извършва в специализиран център от гастроентеролог.

При по-малки деца, с диария със или без ректорак, в случай на съмнение за алергия към протеини от краве мляко, се препоръчва да се извършат общи и специфични серумни имуноглобулини Е за хранителни алергени, тест за убождане и пластир, последният за форми на алергии медиирана храна, която не е от IgE, заедно с установяването на диетата за премахване на инкриминираните хранителни алергени. Този алгоритъм е отговорност на детския гастроентеролог/детски алерголог.

Предвид сходството на храносмилателните прояви и ендоскопския външен вид, изключването на други причини за ентеропатия като чревна туберкулоза или индуциран от цитомегаловирус колит (CMV) е отговорност на педиатричния гастроентеролог, който ще извърши и двата серологични теста (Quantiferon, Ac IgM и IgG CMV, CMV DNA), както и долна храносмилателна ендоскопия с множество биопсии и сложно хистопатологично изследване, със специално оцветяване на чревни биопсични парчета.

В заключение, в присъствието на дете с медицинска история и клиничен преглед, предполагащ диагнозата възпалително заболяване на червата, се препоръчва да се извърши първоначална биологична оценка от семейния лекар, която ще включва кръвна картина, сидеремия, феритин, кръвна глюкоза, възпалителни тестове (CRP, ESR), чернодробни и бъбречни функционални тестове, фекален калпротектин. Причините за инфекциозен ентероколит, включително Clostridium difficile колит, ще бъдат изключени и случаят ще бъде насочен към педиатричен гастроентеролог за подробни биологични и образни изследвания, включително ендоскопия на горната и долната част на стомашно-чревния тракт, биопсия, коремна ехография ± еластография на стената чревна, enteroRMN или CT, видеокапсулна ендоскопия или ентероскопия, според случая, за установяване на диагнозата и оценка на възможните усложнения на болестта на Crohn или улцерозен колит.