Ранен летен менингоенцефалит (TBE) - симптоми, диагностика, терапия Жълт списък
Менингоенцефалитът в началото на лятото е вирусно заболяване в централната нервна система. В Германия се предава главно чрез ухапване от кърлежи. Мозъкът, гръбначният мозък и менингите се възпаляват в резултат на ужилването. Към днешна дата няма налична лечебна терапия за TBE. Тъй като по-специално по-тежките форми често причиняват последващи щети, на хората, които прекарват много време сред природата в рискови зони, се препоръчва да се ваксинират срещу TBE.
Ранен летен менингоенцефалит (TBE): Общ преглед
Вирусен менингоенцефалит, енцефалит от кърлежи, централноевропейски енцефалит (ZEE), енцефалит в началото на лятото, болест на Кумлинг, руски енцефалит в началото на лятото, енцефалит, пренасян от кърлежи (TBE)
определение
Ранният летен енцефалит е вирусна инфекция. Задейства се от едноименния вирус TBE и се предава главно чрез ухапвания от кърлежи. В редки случаи продуктите от непастьоризирано козе мляко също могат да бъдат отговорни за инфекция. Патогенните резервоари са предимно дребни гризачи от гората и ливадите, главно мишки, но също и птици, сърни и благородни елени. Три различни подтипа на вируса TBE са известни в Източна, Централна, Северна Европа и Северна Азия: европейският, сибирският и далекоизточният подтип. Вирусът е един от човешките патогенни флавивируси.
Епидемиология
разпределение
TBE е особено широко разпространен в южна Германия и в съседните страни на Австрия, Швейцария, Полша и Чехия. Основните рискови зони за пренасяне на кърлежи в Германия са Бавария, Баден-Вюртемберг, южен Хесен, югоизточна Тюрингия и Саксония. Освен това един район в Рейнланд-Пфалц, един в Саар, а от 2019 г. и един в Долна Саксония също са засегнати. 161 селски области (към април 2019 г.) понастоящем се считат за рискови зони.
Инфекциите с TBE също са докладвани спорадично в почти всички други федерални провинции. Засега обаче те не отговарят на критериите, използвани от Института Робърт Кох за рискова зона за TBE (класификация като TBE рискова зона, ако в област се отчитат повече от една болест на 100 000 жители годишно). Само в Хамбург и Бремен досега не са известни случаи на туберкулозни заболявания.
В Швейцария регионите в окръг Берн, Граубюнден, Шафхаузен, Санкт Гален и Цюрих са посочени като райони с висок риск. Австрия е една от най-силно засегнатите области на TBE в Европа. Там съществува национален риск от TBE. Речните равнини, особено по поречието на Дунав от Пасау до Линц, във Вахау, в Санкт Пелтен и Виена до словашката граница, са определени като зони с висок риск.
Номера на делата
През последните години годишният брой на случаите на TBE инфекции рязко се е увеличил. Докато медианата между 2001 и 2019 г. е 283 случая годишно, последните 583 случая са докладвани за 2018 г. За сравнение: през 2012 г. само 195 души са се разболели от TBE. Това води до годишна честота от около 1,3 случая на 100 000 жители.
Хората над 40-годишна възраст имат повишен риск. Мъжете са засегнати по-често от жените. Момчетата на възраст между пет и девет години също са по-склонни да развият TBE, отколкото момичетата на същата възраст. Повечето случаи са регистрирани през летните месеци между май и октомври.
причини
Ранният летен енцефалит се задейства от вируса TBE. Причината обикновено е ухапване от кърлеж, заразено с вирус TBE. Вирусите се натрупват в слюнчените клетки на кърлежите и се прехвърлят към гостоприемника, когато са ухапани. Предаването се случва в рамките на първите няколко часа след като кърлежът заразява гостоприемника и започва да суче.
Патогенеза
Вирусът TBE се предава на хората със слюнката, когато ухапе кърлеж. Първо, вирусът се размножава в кожата в клетките на Лангерханс и макрофагите. Оттам той стига до лимфните възли и продължава в кръвта. Ходът на заболяването се характеризира с бимодална треска. По време на първия пристъп на треска, далакът и черният дроб са особено засегнати. След това има инфекция на лимфоцитите и изразен невротропизъм. Вирусът попада в мозъка.
По време на втория епизод на треска, втората фаза на инфекцията, инфекцията се проявява в мозъчните обвивки и мозъка. Може да възникне мозъчен оток и локализирано кървене. В близост до кръвоносните съдове възникват възпалителни процеси, невронална дегенерация и некроза. Ако са засегнати само менингите, това се нарича менингит. Ако възпалението се е разпространило и в мозъка, се развива менингоенцефалит. Това засяга предимно области от мозъчния ствол, базалните ганглии, гръбначния мозък и кората на главния мозък и малкия мозък. Ако са засегнати и клетки на гръбначния мозък, това се нарича менингоенцефаломиелит. Налице е частична парализа на горните крайници.
Симптоми
Ако пациентът се зарази с TBE, първите симптоми обикновено се появяват след около десет дни, но могат да станат видими и след пет дни или само след 28 дни. Само около 30% от пациентите изобщо развиват симптоми.
Повечето хора имат висока температура, която е характерна за TBE. Първоначално се появяват неспецифични, подобни на грип симптоми: главоболие и болки в тялото, треска около 38 ° C, общо чувство на заболяване и понякога храносмилателни проблеми и коремна болка. Симптомите на тази продромална фаза обикновено продължават само няколко дни. След това те временно изчезват при повечето пациенти, преди да настъпи втора фаза с подновена треска при около 20-30% от пациентите. Могат да се появят и нарушения на равновесието, нарушения на съзнанието със значителна сънливост и дезориентация, както и треперене на лицевите мускули (миокомии) и крайниците. Половината от пациентите с втора треска развиват изолиран менингит (менингит), около 40% допълнителен енцефалит (менингоенцефалит) и около 10% възпаление на менингите и гръбначния мозък (менингоенцефаломиелит).
Менингитът се проявява като висока температура, силно главоболие и болка в крайниците и скованост на врата. Пациентите обикновено вече не са в състояние да наклонят главата си толкова, че брадичката им да докосва гърдите им. Менингитът обикновено се лекува в рамките на три до пет дни без последващи увреждания. Ситуацията е различна при менингоенцефалит и менингоенцефаломиелит. Основните му симптоми са нарушения в движението и мускулния контрол (атаксия), нарушения на преглъщането и говора, нарушения на съзнанието (до кома) и парализа на лицевите и шийните мускули (пареза) поради увреждане на черепно-мозъчните нерви и парализа на крайниците до парализа на дишането. Менингоенцефаломиелитът се проявява предимно в предните рога на гръбначния мозък. Следователно отслабената парализа в крайниците и главоболието могат да продължат при менингоенцефаломиелит, заедно с други когнитивни и фокални остатъчни състояния, дори след зарастване на инфекцията с ТБЕ.
Пациентите в напреднала възраст са по-често засегнати от тежки курсове на TBE инфекция. Те също са по-склонни да имат постоянен дефицит, след като страдат от болест. При деца и юноши симптомите на заболяването ТБЕ могат да бъдат по-малко специфични и по-сходни с тези при грипоподобна инфекция. През последните години обаче и тук се отчитат по-тежки курсове с последващи щети.
Диагноза
Както при повечето заболявания, диагностицирането на TBE инфекции започва с подробна анамнеза. Това включва и анализ на симптомите по отношение на продомалната фаза с грипоподобни симптоми, както и главоболие и треска. Освен това се пита дали пациентът е бил в рискова зона и може ли да си спомни възможна ухапване от кърлеж. За да се разграничи TBE инфекцията от невроборелиозата, високата температура и тежкото остро увреждане на общото състояние са характерни за TBE. За разлика от тях, при невроборелиозата, чувствителните нарушения се появяват по-често.
Тъй като антителата все още могат да бъдат открити в продължение на няколко месеца след ваксинация срещу TBE, също трябва да се извърши история на ваксинацията, за да се намалят погрешните диагнози.
Лабораторна диагностика
Лабораторната диагностика включва кръвна картина с брой на белите кръвни клетки, скорост на утаяване и С-реактивен протеин (CRP). В случай на инфекция с TBE, и трите стойности се увеличават значително с левкоцити от поне 10 000 клетки на микролитър, скорост на утаяване 5-120 през първия час и CRP от най-малко 1-60 mg/dl.
Избраният метод за откриване на TBE е специфичното откриване на антитела в серума с помощта на ELISA. Ако както IgM антитела, така и IgG антитела срещу TBE вируса са откриваеми и пациентът се оплаква от подходящи клинични симптоми, това е достатъчно доказателство, че TBE инфекция е налице при липса на TBE ваксинация. Ако се увеличат само IgM антителата, IgG антителата трябва да се определят отново след около една до четири седмици, за да се потвърди диагнозата и да се изключат кръстосани реакции с други флавивируси или ваксинации срещу тях като жълта треска. Почти винаги антителата могат да бъдат открити по време на втората фаза на ТБЕ заболяването, особено когато неврологичните симптоми вече са настъпили. В предходната виремична фаза самият вирус също може да бъде открит чрез RT-PCR. Липсата на доказателства обаче не е критерий за изключване при TBE инфекция, тъй като виремичната фаза е много кратка.
В редки случаи може да се случи, че въобще не могат да бъдат открити IgM антитела. В тези случаи по-късното увеличение (повече от две седмици) на IgG антитела в кръвта или в CSF, както и положително откриване на TBE-RNA в CSF с помощта на PCR или авидността на IgG антитела могат да бъдат използвани за диагностика. Изследването на CSF с помощта на PCR също подкрепя изключването на херпесен енцефалит.
Специализирани лаборатории като консултантската лаборатория за TBE на Института по микробиология на Бундесвера, Националната ветеринарна референтна лаборатория за болести, пренасяни от кърлежи на Института „Фридрих Льофлер“ и Баварската държавна служба за здраве и безопасност на храните и Държавната служба по здравеопазване Баден-Вюртемберг също са специални контакти за професионалист Съвети и допълнителна диагностика на TBE.
Образност
В допълнение към лабораторната диагностика, образни процедури като ядрено-магнитен резонанс могат да помогнат за изключване на други диференциални диагнози като херпес симплекс енцефалит. При около 20% от пациентите могат да се открият забележими промени в сигнала в таламуса и в мозолистото тяло. Няма обаче убедителна нужда от изображения.
терапия
Понастоящем няма специфична терапия за TBE. Лечението е симптоматично, особено в случай на висока температура, главоболие и гърчове. Общо намаляване на температурата обаче не се препоръчва, тъй като треската може да помогне за изкореняване на болестта. Главоболието може да се лекува с болкоуспокояващи като парацетамол или метамизол, а в постоянни случаи с противовъзпалителни лекарства или опиати. В случай на дихателна парализа и/или тежко нарушено съзнание също са необходими интензивни медицински грижи.
Ако се появи неврологична дисфункция, като помощ могат да се използват физиотерапия, трудова терапия и логопедия.
прогноза
Епидемиологично, тежестта на заболяването зависи отчасти от това на колко години е пациентът. По-младите пациенти, страдащи от TBE, особено децата и юношите, често имат по-добри перспективи за възстановяване. Малко повече от 40% от пациентите обаче се нуждаят от по-продължителни рехабилитационни мерки.
TBE менингитът има най-добрата прогноза. Обикновено заздравява без трайно увреждане. От друга страна, менингоенцефалитът често причинява симптоми като главоболие, умора, намалена устойчивост и емоционална нестабилност, които продължават няколко седмици. Също така могат да възникнат временни или постоянни нарушения на концентрацията и паметта, както и проблеми с координацията, езика, слуха и парализата. При около 20% от пациентите с менингоенцефалит увреждането е трайно.
Според текущото състояние менингоенцефаломиелитът има най-лошата прогноза за ТБЕ заболявания. В проучване с 57 пациенти почти една трета е починала в резултат на заболяването, а половината са имали постоянни последствия. Ако няма подобрение на симптомите при тези пациенти и пациенти с менингоенцефалит през първите три години, вече не се очаква значително възстановяване на уменията.
профилактика
Често се препоръчва да се носят дълги, затворени дрехи, да се използват репеленти срещу насекоми и да се търси тялото след всеки възможен контакт и бързо да се премахнат кърлежите. Нито една от тези точки обаче не осигурява адекватна защита срещу TBE. Само ваксинацията е достатъчна профилактика.
Ваксинация
Постоянната комисия за ваксинация, накратко STIKO, препоръчва всички деца и възрастни, които са изложени на кърлежи или които работят много в райони с риск от TBE, като горски работници и фермери, да бъдат ваксинирани срещу TBE. Пътуването или постоянният престой в рисковите зони за TBE във и извън Германия също се считат за причина за ваксинация.
Ваксинацията се извършва с мъртва ваксина. Ваксината предпазва от трите подтипа на вируса TBE. За да се постигне пълна защита срещу ваксинация или основна имунизация, са необходими три ваксинации. Ваксинациите се правят интрамускулно. Първата ваксинация е последвана от втората ваксинация два до три месеца по-късно. Едва след втората частична ваксинация се развива надеждна защита. Третата доза за ваксинация се дава след пет или девет до дванадесет месеца, в зависимост от производителя. Първата бустерна ваксинация трябва да се направи след три години и след това да се опреснява на всеки три години за над 50 или 60 годишни и пет години за под 50 или 60 годишни. Неуспехът на ваксината се среща при приблизително един на 800 000 пациенти годишно. Особено засегнати са тези над 50 години. Определянето на антитела е възможно само в контекста на научни изследвания. Ето защо в момента се препоръчват само редовни освежителни напитки.
Ако пациентът вече е страдал от TBE в миналото, според настоящото състояние на знанията не е необходима ваксинация, тъй като съществува имунитет през целия живот.
Съвети
Съгласно § 7 IfSG, има задължение за докладване за TBE. В случай на пряко или косвено доказателство за остра инфекция, докладът се изпраща до отговорните здравни органи от диагностичната лаборатория.
TBE е призната за професионална болест № 3102 и трябва да бъде докладвана на съответната професионална асоциация.