Рахитоподобни заболявания
Рахитоподобни заболявания- група наследствени тубулопатии, чиято клинична картина в ранните стадии на заболяването имитира рахит, но не е свързана с дефицит на попадащ в организма витамин D; техният водещ синдром са скелетните аномалии (бъбречни остеопатии).
Патогенетични механизмиобразуването на първични (наследствени) тубулопатии е свързано със следните фактори: генетично обусловени нарушения на структурата на мембранните протеини носители; ензимопатии, наследствен дефицит на ензими, които осигуряват активен мембранен транспорт; промяна в чувствителността на рецепторите на тубуларните епителни клетки към действието на хормоните; промени в общата структура на цитомембраните на клетките при дисплазии, в произхода на които наследствените фактори играят определена роля. Вторичните тубулопатии са резултат от увреждане на транспортните системи на бъбречните тубули, както при наследствени, така и при придобити метаболитни заболявания, дължащи се на метаболитни нарушения извън нефрона. Те се развиват и при възпалителни бъбречни заболявания, които могат да причинят значителни диференциално диагностични затруднения.
Рахитоподобните заболявания включват рахит, устойчив на витамин D, зависим от витамин D рахит, болест на de Toni-Debreu-Fanconi и бъбречна тубулна ацидоза.
Устойчив на витамин d рахит
Резистентният към витамин D рахит (фамилен хипофосфатемичен рахит, фосфатен диабет) се характеризира с доминиращ тип наследство, свързан с пола, възможен е и автозомно доминиращ тип. Патогенезата на метаболитните нарушения при това заболяване е сложна и не е достатъчно изследвана. Развитието му е свързано с първично нарушение на абсорбцията на калций и фосфор в червата; с първичен дефект в транспорта на неорганични фосфати в бъбреците и повишаване на чувствителността на епитела на бъбречните тубули към действието на паращитовидния хормон; с генетично обусловена комбинация от тези нарушения; със синтеза в организма на фосфатурни метаболити на витамин D и недостатъчно образуване на 25-хидроксихолекалциферол в черния дроб.
Болестта се проявява при деца на 1-2 годишна възраст, но може да започне и в по-напреднала възраст. Основните прояви на заболяването са забавяне на растежа и изразени прогресивни деформации на скелета, особено на долните крайници (от тип варус, D-образни извивки; фиг. 1, а), което е придружено от нарушение на походката на детето ("патешка походка"); значителна болезненост на костите и мускулите, често мускулна хипотония; хипофосфатемия и хиперфосфатурия с нормални нива на калций в кръвта (диференциално диагностичен признак); радиологично открити рахитоподобни промени в костите, главно в долните крайници; запазване на интелигентността при болни деца.
Устойчивият на витамин D рахит се характеризира с подчертан клиничен полиморфизъм. В зависимост от времето на проява, клиничните и биохимичните характеристики, чувствителността и естеството на отговора на витамин D, се разграничават 4 клинични и биохимични варианта на заболяването. Първият вариант се характеризира с ранна (през първата година от живота) проява, лека степен на костни деформации, хипофосфатемия, хиперфосфатурия, повишаване нивото на паратиреоиден хормон в кръвта, добра поносимост на витамин D. Вторият вариант се характеризира с по-късна (през втората година от живота) проява, изразени костни промени, хипофосфатемия, значителна хиперфосфатурия, устойчивост на високи дози витамин D. Третият вариант се характеризира с късни периоди на проява на заболяването (на възраст 5- 6 години), тежестта на скелетните лезии, тежка хипофосфатемия, значително намаляване на абсорбцията на фосфор в червата с нормална или лека хиперфосфатурия; също се забелязва нечувствителност към витамин D. Четвъртият вариант се характеризира с проява през втората година от живота, умерена степен на костни деформации, повишена чувствителност към витамин D и тенденция за развитие на клинична и биохимична картина на хипервитаминоза D (повръщане, гадене, жажда, хиперкалциемия, хиперкалциурия и др.) в отговор на малки дози витамин D. Клиничен полиморфизъм, патогенеза и метаболитни нарушения, широк спектър от отговори на витамин D показват генетичната хетерогенност на устойчивия на витамин D рахит.