Радиотерапия - портал за рак Саксония

Повечето жени с рак на гърдата получават радиация в допълнение към операцията (адювантна лъчева терапия). Целта е да се унищожат злокачествени клетки или остатъци от рак, които може да не са били отстранени по време на операцията. Това е, за да се предотврати образуването на рецидив или метастази.

Как работи лъчетерапията?

При лъчетерапията високоенергийното йонизиращо лъчение е насочено директно към рака. В резултат на това клетъчните ядра са толкова повредени, че раковите клетки вече не могат да се делят и умират. За съжаление радиацията може да повлияе и на здравите клетки в близост. Благодарение на съвременните радиационни техники и избора на радиационната доза вече е възможно да се контролира лъчението, така че да атакува предимно раковите клетки. В модулираната с интензивност лъчева терапия (накратко IMRT) например зоните, които трябва да бъдат облъчени, са ясно очертани и облъчени с различни дози. Това предпазва околната тъкан.

Радиация след операция за запазване на гърдата

Ако сте били оперирани за запазване на гърдата, Вашият лекуващ екип трябва да Ви предложи последващо облъчване на засегнатата гърда. Оценка на много висококачествени проучвания показа, че рецидивите и смъртните случаи могат да бъдат ефективно предотвратени по този начин. По-новите данни показват, че със съвременни радиационни техники могат да се постигнат още по-добри резултати. Изследванията също така показват, че по-младите жени се възползват повече от радиацията, отколкото по-възрастните жени. Пациентите със засегнати лимфни възли (стадий N1) изглежда имат по-голяма полза по отношение на оцеляването от тези със свободни лимфни възли (стадий N0).

Облъчване на цялата гърда

Оперираната гърда трябва да бъде облъчена за около 15 до 16 сесии за период от три до пет седмици с обща доза от около 40 сиви. В противен случай оперираната гърда също може да бъде облъчена за около 25 до 28 сесии за период от пет до шест седмици с обща доза от около 50 сиви. Разликата между тези две опции е, че ако броят на сесиите е по-малък, индивидуалната доза е по-висока, но общата доза е по-малка. Експертите говорят за хипофракциониране. Смислени проучвания с над 7000 пациенти потвърдиха, че честотата на рецидивите и рискът от дългосрочни ефекти са сравними и за двата подхода. Основното предимство на по-малкото сесии е, че е доказано, че има по-малко остри кожни реакции. Освен това продължителността на лечението се съкращава като цяло.

Облъчване на определени части на гърдата

Екипът за лечение трябва да ви предложи допълнително концентрирано облъчване на местно ниво (усилващо облъчване), ако сте на 50 или повече години. Ако сте на възраст над 50 години, лекуващият екип трябва да ви предложи това допълнително облъчване само ако рискът от рецидив е увеличен. Такъв е случаят, например, ако най-големият диаметър на тумора е повече от 2 cm (T2 или по-голям), раковата тъкан почти не прилича на нормална тъкан (G3) или HER2-позитивен рак на гърдата или е налице тройно отрицателен рак на гърдата.

Проучванията показват, че тази форма на лъчение може допълнително да намали вероятността от рецидив. Това се отнася за всички пациенти след операция за запазване на гърдата. По-младите жени, които са изложени на по-висок риск от рецидив, имат най-голяма полза. Възрастните жени са изложени на по-голям риск от дългосрочни ефекти, като белези от промени, поради което недостатъците могат да надвишат недостатъците. Поради тази причина при пациенти над 50-годишна възраст не може да се даде тласък без рисковите фактори, описани по-горе.

Няколко, особено по-възрастни, пациенти могат да получат така нареченото частично облъчване на гърдата вместо повторно облъчване на цялата останала гърда, ако рискът от рецидив е нисък. Оценка на добри проучвания успя да покаже, че общата преживяемост на тези избрани пациенти след пет години е сравнима, независимо дали е облъчена цялата гърда или само оперираната област. За частично облъчване на гърдата се използват и различни техники.

В допълнение към облъчването през кожата (перкутанна лъчетерапия), има и възможност за облъчване отвътре (брахитерапия). Те могат да се използват, например, ако ракът е близо до гръдната стена или ако радиацията се използва като част от проучване.

Екипът за лечение трябва да ви предложи облъчване на гръдната стена в следните ситуации:

при рак, който е засегнал гръдната стена и/или кожата (стадий Т4);
със свободни лимфни възли (стадий N0), свободен разрез на ръба (R0) и рак с най-голям диаметър повече от 5 cm (етап T3), само ако има допълнителни рискови фактори, например засягане на малките лимфни съдове, заобикалящи рака, Възраст под 50 години (преди менопаузата) или силно променена ракова тъкан (G3);
ако границата на разреза е засегната (R1 или R2), ако не може да се постигне свободен ръб на разреза с последваща операция;
ако са засегнати повече от три аксиларни лимфни възли;
един до три засегнати лимфни възли на подмишниците, ако рискът от рецидив е увеличен, например положителен HER2 статус, троен отрицателен рак на гърдата, отрицателен хормонален рецепторен статус или силно променена ракова тъкан (G3).

Ако са засегнати един до три лимфни възли на подмишниците и рискът от рецидив е доста нисък, лекуващият екип не трябва да ви предлага облъчване на гръдната стена. Ако ситуацията не е ясна, междудисциплинарна туморна конференция трябва да обсъди как да се процедира. Окончателното решение разбира се е ваше.

За пациенти с висок риск от рецидив, проучванията показват, че облъчването на гръдната стена намалява риска от рецидив и подобрява общата преживяемост. Това важи особено за пациенти, при които ракът е много голям, ракът не може да бъде отстранен със свободен разрез или са засегнати повече от три лимфни възли на подмишниците. Съществува и висок риск, ако пациентът е на възраст под 50 години или преди менопаузата.

Облъчване на лимфните дренажни пътища

Тъканната течност (лимфа) в гърдата се оттича в три области. Това са лимфните възли в подмишницата, над и под ключицата и под ръба на гръдната кост (по вътрешната гръдна артерия). Когато облъчва лимфните дренажни пътища, той играе роля в коя област на гърдата е локализиран ракът.

Лимфни възли на гръдната кост и ключицата

Насоките дават следните препоръки за облъчване на околните лимфни възли на гръдната кост и ключицата:

Ако лимфните възли под ръба на гръдната кост (по вътрешната артерия на гърдата) могат да бъдат показани за заразени с рак, те трябва да бъдат облъчени.
Ако са засегнати повече от три аксиларни лимфни възли, лимфните възли над и под ключицата трябва да бъдат облъчени. Освен това в тази ситуация трябва да Ви бъде предложено лъчелечение на лимфните възли по ръба на гръдната кост, ако ракът на гърдата не е чувствителен към хормони или нараства агресивно (степен 2 или 3).
Ако са засегнати един до три аксиларни лимфни възли, лимфните възли около ключицата и по протежение на артерията на гърдата трябва да бъдат облъчени само в определени ситуации, например в случай на нехормонално чувствителен рак във вътрешния квадрант.
Ако лимфните възли са свободни от ракови клетки, можете да получите облъчване на лимфните възли около ключицата и по протежение на артерията на гърдата, ако следните точки се отнасят заедно:
- преди менопаузата;
- Рак на вътрешния квадрант или областта на зърната; • Класиране 2 или 3 и
- нехормонално чувствителен рак.

Синопсис от няколко проучвания показва, че някои пациенти са живели по-дълго, когато лимфните им пътища са били облъчени. Тези проучвания са участвали главно при жени, чиито лимфни възли на подмишниците са били засегнати, които са имали повишен риск от рецидив или чийто рак е бил близо до гръдната кост (вътрешни квадранти). След десет години средно 2 до 3 от 100 засегнати хора са живели по-дълго, отколкото без облъчени лимфни дренажни зони. Пациентите с нехормонално чувствителен рак на гърдата и с повишен риск от отдалечени метастази имат най-голямо предимство. В оценяваните проучвания лимфните зони около ключицата и по ръба на гръдната кост са облъчени заедно.

Лимфни възли в подмишницата

Насоките дават следните препоръки за облъчване на лимфните възли в подмишницата от същата страна:

След отстраняване на гърдата, Вашият лекуващ екип трябва да облъчи лимфните възли в подмишницата, ако те не са били отстранени по време на операцията.
Дори ако сте имали операция за запазване на гърдата, но вашият тумор е бил по-голям от 5 см или повече от два контролни лимфни възла са били заразени с ракови клетки, вашият лекуващ екип трябва да облъчи аксиларните лимфни възли, освен ако не са отстранени хирургично.
Ако един или два контролни лимфни възли са заразени с ракови клетки, лекуващият екип може да ви предложи облъчване на аксиларните лимфни възли след операция за запазване на гърдата, освен ако не са били лекувани по друг начин. Няколко експерти трябва да обсъдят това заедно в туморна конференция.

Винаги, когато гърдата е облъчена, подмишницата от същата страна също получава определена доза лъчение. Колко силно се облъчва и това зависи, наред с други неща, от дозата и позицията на пациента. Тъй като понякога може да се постигне доза до 40 сиви в тези области, това влияе върху честотата на рецидивите. Ако обаче рискът от засягане на аксиларните лимфни възли е висок, това автоматично облъчване не е достатъчно. След това експертната група препоръчва премахване на лимфните възли на подмишниците или лечение на подмишниците с допълнително, още по-странично облъчване.

Радиационна технология

Насоките дават следните препоръки относно техниката на облъчване на околните лимфни възли:

Според мнението на експертната група, лимфните дренажни пътища трябва да се третират пет пъти седмично в продължение на пет до шест седмици с обща доза от около 50 сиви, като се използват конвенционални лъчеви техники.
Според експерти облъчването на лимфния дренаж може да се осъществи и в около 15 до 16 сеанса за период от три до пет седмици с обща доза от около 40 сиви (хипофракциониране).

Групата от експерти дава само слаба препоръка за хипофракциониране. Само няколко жени, при които също са били облъчени зоните за лимфен дренаж, са участвали в съществуващите проучвания. Резултатите също така показват, че дългосрочните ефекти не са по-чести, отколкото при конвенционалната радиация, но все още не е достатъчно сигурен. Досега засегнатите жени не можеха да бъдат наблюдавани повече от десет години, така че да не могат да се правят дългосрочни изявления. Поради тази причина експертната група съветва жените, които също са изложени на лимфната система, на обичайното лъчелечение с 25 до 28 сесии за период от пет до шест седмици. Тъй като само няколко проучвания с много малък брой участници са изследвали само облъчване на лимфните дренажни пътища без облъчване на оперираната гърда или гръдна стена, експертната група не е направила изявление по този въпрос.

Акредитивни писма:
(54) „Програма за насоки по онкология“ на Асоциацията на научните медицински дружества в Германия. V., Германското онкологично дружество e. V. и Германската фондация за борба с рака: Насоки за пациентите за ранен рак на гърдата. Берлин, към декември 2018 г.