Рационална оценка на инциденталомите на надбъбречната жлеза

При аутопсични проучвания до 8,7% от населението имат маси на надбъбречните жлези. Честотата нараства значително с увеличаване на възрастта и показва връх между шестото и осмото десетилетие от живота - изглежда жените са по-често засегнати.

Специализирана болница с около 5000 изследвания на компютърна томография (CT) и магнитно-резонансна томография (MRT) годишно и изображения на съответния регион по този начин достига до 450 случая годишно. За щастие напр. Идентифицирайте редица случаи като доброкачествени и/или не изискващи изясняване на интердисциплинарна среща, използвайки по-ранни сравнителни изображения и рентгенологични критерии.

В по-малко недвусмислени случаи е абсолютно необходим диференциран подход, за да се маскират онези тумори, които изискват терапия с висока прогностична сила. По-специално изключването на вегетативната хормонална активност може да се окаже трудно начинание. С нарастващия икономически натиск, който все повече се предава директно на медицинския персонал, въпреки нарастващия административен апарат, продължителните болнични разследвания вече са табу.

Изискват се рационални разяснения, които се разрешават главно амбулаторно или се делегират на местния район. От медицинска гледна точка, естествено никой пациент, нуждаещ се от терапия, не трябва да избягва радара. След като сте подготвили необходимите инструменти, трябва да е възможен рационален и все пак надежден начин за изясняване на инциденталомите на надбъбречната жлеза. Независимо от това, „точките“ от каталога на услугите - особено за преобладаващо нетерапевтичните причини - не оправдават усилията.

Над 80 процента от инциденталомите на надбъбречните жлези съответстват на хормонално неактивни аденоми или други доброкачествени тумори като миелолипоми и др. Сред останалите десет до 20 процента, в зависимост от техния произход, са от зоналната невроендокринна жлеза:

Феохромоцитоми (честота: 2,1–8/милиона/година, около 90 процента доброкачествени, десет процента злокачествени)
аденоми на надбъбречната кушинг (като истински синдром на надбъбречната кушинг - независим от ACTH - само в около десет процента; около 85 процента като двустранна надбъбречна хиперплазия в резултат на ACTH-продуциращ аденом на хипофизата, понякога също като паранеопластичен синдром при ендокринно-нарушаващи тумори, например при бронхиални карциноми)
Conn аденоми (честотата обикновено се дава като около един процент от всички пациенти с хипертония, но някои източници говорят за до 15% от всички пациенти с хипертония и повече)
адренокортикален карцином (честота: 0,5–2/милиона/година; пик на заболеваемост четвърто до пето десетилетие от живота)
Надбъбречни метастази от солидни тумори

CT и MRI са най-важните параметри при оценката на достойнството на инциденталомите на надбъбречната жлеза и са приблизително еквивалентни един на друг. Едва ли има допълнителна информация при извършване на двете процедури. Ако едно от двете изследвания се проведе правилно, може да се получи много информация и често могат да се избегнат по-нататъшни диагностични стъпки. Размерът на масата, нейната (не) хомогенност и едно- или двустранният характер могат да бъдат оценени като прости средства. По-специално в случай на двустранни тумори трябва да се обмисли диагноза на хипофизната жлеза.

При мета-анализи са открити злокачествени тумори в надбъбречните маси 6 см на 25 процента. От размер 5–6 cm или с бърз растеж има първична индикация за адреналектомия, която сега е стандартна лапароскопска.

Плътността и поведението на контрастното вещество при CT или MRT също могат да дадат допълнителни показатели. Инциденталома

Позитронно-емисионната томография (PET) няма почти никакво значение при първоначалната диагноза, но се използва целенасочено в отделни случаи. Сканирането с метайодобензилгуанидин (MIBG) може напр. за феохромоцитоми при последващи грижи или при съмнение за мултилокуларна форма. Формули за оценка на качеството на CT, MRT и флуородеоксиглюкоза (FDG) PET, вижте "Критерии за аденом".

Преди прилагането всеки пациент трябва да бъде информиран за всички последици. По принцип хормонален тест е полезен за всяка първоначална диагноза. За много малки инциденталоми

По-често от други пациенти с хормонално активни тумори на надбъбречната жлеза, тези с феохромоцитоми са забележими в своята клиника. Често критичните дерайлирания на кръвното налягане водят до хипертонични спешни състояния с мозъчен кръвоизлив или други подобни. Те често се предизвикват от физически дейности, които включват натискане на корема (напр. Кашлица) или от лекарства (напр. По време на въвеждане на анестезия).

Но по-малко впечатляващи последици от болестта могат да посочат и пътя към правилната диагноза: Например, главоболие, изпотяване, сърцебиене, бледност, загуба на тегло, хипергликемия, гадене, психологическо увреждане или ортостатична дисрегулация попадат в картината на автономното освобождаване на катехоламин.

С определянето на свободния метанефрин и норметанефрин в плазмата, през последните години тук е установен нов скринингов метод. Ако се вземат предвид многото променливи на смущения, ще бъдете възнаградени с чувствителност от 99 процента и специфичност от 89 процента. За потвърждаване на това може да се използва тест за инхибиране на клонидин.

Много неточното измерване на хомованилин-манделова киселина, както и податливото директно определяне на адреналин и норадреналин от кръв или урина, сега трябва да се считат за остарели. Феохромоцитомът винаги трябва да се изключва преди интервенции върху надбъбречната жлеза (пункция, адреналектомия). Ако резултатът е положителен, трябва да се извърши пер-интервенционна а-блокада (напр. Феноксибензамин).

Клиничната картина на първичния хипералдостеронизъм включва лошо регулируема артериална хипертония, главоболие, умора, мускулна слабост или мускулни крампи, запек, полидипсия и полиурия. Хипертонията с хипокалиемия е предупредителен сигнал за хипералдостеронизъм (с последващо потискане на активността на плазмения ренин). Ранният синдром на Conn не е задължително свързан с промяна в абсолютните нива на алдостерон или ренин. Промяната в тяхното съотношение обаче може да бъде измерена на ранен етап. Многобройни лекарства и храни също водят до неправилни резултати от теста.

Съотношението на активност алдостерон/плазма ренин се счита за стандарт при скрининг за синдром на Кон. Тестът за потискане на флуокортизон (златен стандарт) може да се използва за потвърждаване на положителен скринингов тест. В зависимост от индивидуалната конституция и придружаващите заболявания може да се използва и солен товар или тест за каптоприл.

Катетеризация на надбъбречната вена се изисква в отделни случаи преди операция, за да може да се прави разлика между страните в случай на много малки аденоми или двустранна хиперплазия.

Много по-рядко, отколкото при ятрогенно приложение на кортизон или ACTH-зависими форми при аденома на предния дял на хипофизата (болест на Кушинг) или паранеопластика (напр. Дребноклетъчен бронхиален карцином) са симптомите на хиперкортицизъм, дължащ се на автономен кортизол-продуциращ надбъбречен тумор. Типични са затлъстяването, пристрастено към багажника, стрии, атрофия на кожата, нарушения на зарастването на рани, акне, миопатия, диабетогенен метаболизъм, остеопороза, адинамия, психични разстройства и др.

Краткият тест за ниски дози дексаметазон се оказа стандартен скрининг метод за синдром на Кушинг. Тук също трябва да се вземат предвид някои объркващи променливи, като бременност или тежко затлъстяване и др. Въпреки това, субклиничният синдром на Кушинг понякога може да избегне откриването чрез краткия тест. Ако резултатите са неясни или за потвърждение, трябва да се извърши дългосрочен тест за дексаметазон по тази причина.

В литературата се посочва, че хормоналната активност на надбъбречните карциноми е до 60 процента. Ако случаят е такъв, има предимно излишък на кортизол или автономно образуване на полови хормони. Ако се подозира злокачествен тумор чрез образна диагностика, следователно също трябва да се определят половите хормони като DHEA-s, андростендион, 17-OH прогестерон и естрадиол. При двустранна надбъбречна хиперплазия трябва да се има предвид определянето на ACTH и изключването на адреногенитален синдром - особено при деца -.

Изследването на инциденталомите на надбъбречната жлеза се основава на три стълба. В допълнение към (обикновено вече наличното) изобразяване трябва да се извърши фокусирана анамнеза и клиничен преглед по отношение на клиничните признаци и симптоми на автономно производство на хормони и хормонална диагностика.

В случай на налагане на доброкачествени и хормонално неактивни аденоми, препоръчително е да повтаряте хормоналната диагноза ежегодно в продължение на няколко години и да проверявате образите веднъж на всеки шест до дванадесет месеца по отношение на прогресията на размера.

Трябва да се вземат всички необходими мерки, за да се избегнат фалшиво положителни или фалшиво отрицателни резултати, за да се избегнат несъответствия и ненужни повторни изследвания. Алгоритъм за амбулаторно тестване на хормони за едностранни бъбречни тумори, открити случайно, може да бъде намерен на началната страница на Работната група по урологична онкология (AUO) на Австрийското дружество по урология и андрология.

Критерии, които говорят за наличие на аденом

CT естествен: HU 60 процента - относително измиване на KM:> 40 процента
MR: Загуба на сигнал "в противоположна фаза"> 30 процента и сигнал с нисък T2
FDG-PET: SUV надбъбрек/SUV черен дроб> 1,45 (съмнение за злокачествено заболяване)

HU = Hounsfield Units, KM = контрастна среда, SUV = стандартизирана стойност на усвояване

Източник: Fassnacht, Journal f. Клинична ендокринология a. Метаболизъм 2010; 3 (4): 16-20

Д-р Кристиан Пейтер, FEBU
Катедра по урология и андрология,
Държавна болница Steyr