Психотропни лекарства и нарушаване на чернодробните тестове какво да се прави - Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
В клиничната практика клиницистът често се сблъсква с пациенти с нарушаване на чернодробните ензими, независимо дали става дума за случайна находка или резултат от изследване, мотивирано от клинични прояви. Тъй като произходът на лекарствата е четвъртата водеща причина за увреждане на черния дроб в западните страни1, това нарушение често повдига въпроса за съотношението риск-полза при преустановяване на предполагаема лекарствена терапия. По-специално, когато литературата е неубедителна по отношение на нейната хепатотоксичност, какъвто е случаят с повечето от често използваните психотропни лекарства.
Илюстрирана с адаптиран клиничен случай, тази статия обсъжда данните в литературата за свързаната с лекарства хепатотоксичност и действията, които трябва да се предприемат при оценка на риска и ползата от предписването му.
Клинична винетка *
* Адаптиран от реален случай.
Г-жа М., 45-годишна, е хоспитализирана за операция за остър панкреатит, усложнен от некротизиращи лезии. Тя страда от алкохолна зависимост, ХИВ инфекция и повтарящо се депресивно разстройство. Тя приема антивирусна терапия с емтрицитабин и тенофовир в комбинация с долутегравир, както и антидепресантна терапия с есциталопрам 20 mg/ден в продължение на 5 години. По време на престоя му беше въведено антипсихотично лечение на кветиапин 50 mg/ден с анксиолитична цел.
След 16 седмици хоспитализация състоянието му постепенно се стабилизира на стомашно-чревно ниво. След това се демонстрира увеличаване на алкалната фосфатаза (PAL) до 10 пъти над нормата, на гама глутамил транспептидаза (гама-GT) до 15 пъти над нормата и на общия билирубин 2 пъти над нормата. Обширната оценка не ни позволява да открием произхода на това нарушение в чернодробните тестове.
На 20 седмици PAL е 18 пъти по-висок от стандартния, а гама-GT е 30 пъти. Обсъжда се хипотезата за причинени от лекарства вреди. Спирането на тройната терапия не води до благоприятен изход две седмици след спиране на лечението. Следователно тази обработка се възобновява. След това се подозира психотропно лечение.
Индуцирана от лекарства хепатотоксичност: общо
Индуцирана от наркотици хепатотоксичност (DILI) се отнася до всяко увреждане на черния дроб, причинено от приема на лекарство, фитотерапевтично съединение или хранителна добавка. Неговите прояви варират от асимптоматично повишаване на чернодробните ензими до тежко увреждане на черния дроб.
Най-често ILD се считат за идиосинкратични, т.е.непредсказуеми, независими от дозата, пътя и продължителността на приложение на лекарството. 2,3 За разлика от това, някои лекарства причиняват предвидима и зависима от дозата хепатотоксичност, като класическият пример е парацетамол.
DILI могат да бъдат класифицирани като цитолитични, холестатични или смесени въз основа на измерването на чернодробните ензими. В литературата има различни гранични стойности, но обикновено използваме стойностите на аланин аминотрансфераза (ALAT), аспартат аминотрансфераза (ASAT), алкална фосфатаза и билирубин, като се изчислява коефициент на повишаване на тези ензими (маса 1). 4 Тази класификация може да помогне за изясняване на диференциалната диагноза на DILI, но трябва да се отбележи, че някои лекарства могат да произвеждат различни модели и че повишаването на чернодробните ензими и съотношението може да се промени в зависимост от латентността между диагнозата и участието. 2
Класификация на IILD според вида нарушение на чернодробния тест
DILI също могат да бъдат класифицирани на имунни и неимунни. В случаите на имунен произход е характерно бързо начало (1–6 седмици след започване на лечението), като например треска, обрив, еозинофилия и автоантитела. Малко вещества са свързани с имунната DILI, сред психотропните лекарства, ние отбелязваме основно трициклични антидепресанти. 2 И накрая, някои IID също могат да бъдат класифицирани въз основа на хистологични данни, въпреки че в повечето случаи не е необходима или се извършва биопсия. Няма лезия, специфична за IILD, нито за съответните лекарства. 2
Свързаните с пациента рискови фактори са женски пол, напреднала възраст, наличие на съществуващо чернодробно увреждане, затлъстяване, алкохолна зависимост и полифармация. Пациентите с хепатит В или С също са изложени на висок риск, когато получават противотуберкулозно или антивирусно лечение. 2 Дозата, липофилността и степента на чернодробния метаболизъм са свързани с лекарството рискови фактори. 2.3.5
Оттеглянето на лекарството, което е причинило увреждане на черния дроб, в повечето случаи е придружено от пълна ремисия в рамките на около месец. Тези лезии понякога могат да прогресират до хронична форма на чернодробно заболяване. 2 Цитолитичното увреждане на черния дроб обикновено има по-лоша прогноза от холестатичното увреждане.
Хепатотоксичност на психотропните лекарства
Началото на хепатотоксичност от приема на антидепресанти може да варира от 5 дни до 3 години. 7 В литературата по този въпрос се обсъжда и генетично предразположение. 8