Психиатрични съпътстващи заболявания ÖGPB
ADHD е едно от най-често срещаните невропсихиатрични заболявания в зряла възраст, но значителна част от тежестта на заболяването се причинява от съпътстващи психиатрични заболявания.
Дефицитът на внимание и хиперактивността (ADHD) е невронално разстройство в развитието, което вече се проявява в детска възраст и с разпространение от пет до десет процента сред децата в училище е едно от най-честите невропсихиатрични заболявания. По-скорошни проучвания показват, че ADHD, с честота на разпространение от около 2,5 до 5% сред възрастните, противно на по-ранната парадигма, не зараства в повече от половината от случаите, но може да доведе до функционални увреждания за цял живот.
Основните симптоми се състоят от дефицит на вниманието с повишена разсеяност, хиперактивност и импулсивност. Често има и емоционална дисрегулация с афективна лабилност и хиперарусалност, намалена фрустрационна толерантност, намалено самочувствие и биоритмия. В резултат на това ADHD засяга всички области на живота и симптомите се проявяват в училище или на работното място, както и в свободното време и семейния живот.
Следователно ADHD е свързан с изразени здравословни, психосоциални и икономически проблеми. Съответно пациентите с ADHD изпитват средно себе си по-малко успешни на пазара на труда и често трябва да полагат по-големи усилия, за да постигнат същото ниво на успех, отколкото здравите служители. Освен това степента на разпространение в затворите е около четири пъти по-висока. Психиатричните съпътстващи заболявания играят основна роля в тежестта на заболяването, което се среща при около 80 процента от по-голямата част от пациентите и често е определящо за представянето им в психиатрично заведение, тъй като те са в противовес на симптомите на ADHD, съществуващи от детството и обикновено се считат за присъщи на характера са по-забележими.
Настоящите изследвания показват, че пациентите с ADHD имат приблизително удвоен риск от развитие на афективно разстройство, трикратно повишен риск от пристрастяващи разстройства и приблизително двоен риск от тревожни разстройства. Поради това в ежедневната клинична практика трябва да се обърне специално внимание на психиатричните съпътстващи заболявания. Отделните съпътстващи заболявания са описани подробно по-долу.
Афективни разстройства
Разпространение и диагностика. Около две трети от възрастните пациенти с ADHD имат разстройство на настроението, като депресивното разстройство е най-често и се среща при около 55% от пациентите през целия им живот. Преди всичко психосоциалните рискови фактори като недоволство от работата, кризи в отношенията и финансови затруднения изглежда се благоприятстват от симптомите на ADHD и предизвикват депресивни епизоди в резултат на чувство за недостатъчност и самочувствие.
Качеството на живот при депресирани пациенти с ADHD е допълнително намалено в сравнение с просто еднополюсната депресия. Въпреки това, депресивните епизоди при ADHD често са трудни за разграничаване от краткосрочните промени в настроението в контекста на ADHD-иманентна афективна лабилност, особено след като депресивните симптоми на нарушения на концентрацията, намалена работоспособност и психомоторно безпокойство и вътрешно напрежение се срещат и при ADHD. Поради тази причина появата на депресивните симптоми, които могат да бъдат ограничени във времето, е особено полезна за диференциална диагноза.
Анхедонията, загубата на апетит и тегло, както и липсата на шофиране и безнадеждност са нетипични при ADHD и могат също да се използват за ограничаване на депресивен епизод. Ако се потвърди депресивният епизод и се подозира диагнозата коморбидна ADHD, това може да бъде потвърдено само след преустановяване на симптомите на депресия. В допълнение към еднополюсната депресия, заедно с ADHD се появява и биполярно афективно разстройство. Особено в детството и юношеството, около половината от засегнатите с биполярно разстройство (1,8% от общото население) също страдат от ADHD.
Диференциалната диагноза често е трудна поради широкото припокриване на симптомите, особено импулсивност с разкриващо поведение по отношение на парите, сексуалността и пристрастяващите вещества, агресивното социално поведение, промени в настроението, проблеми със съня и психомоторно безпокойство. Ако ADHD и биполярно разстройство се появят едновременно, трябва да се очаква неблагоприятен ход, който включва по-ранна проява на депресивни или маниакални фази, по-кратки фази на ремисия и повишен риск от коморбидна тревожност и пристрастяване.
Ефекти върху терапията. В случай на известно ADHD разстройство и нов депресивен епизод, продължаващата ADHD терапия с метилфенидат (MPH) трябва да бъде допълнена с антидепресант (SSRI/SNRI). По правило атомоксетин (ATX) не трябва да се комбинира със SSRI/SNRI, за да се избегне влошаване на страничните ефекти и възможен серотонинов синдром. Докато медикаментозната терапия при пациенти с афективна лабилност, нарушения на съня, вътрешно напрежение или самочувствие в контекста на основното заболяване ADHD често може да доведе до облекчаване на тези симптоми, все още не е доказано антидепресивно действие на MPH или ATX.
Следователно, в случай на привидно съществуващо депресивно разстройство и съмнение за диагноза ADHD, първото трябва първо да се лекува, преди да се приложи специфична ADHD терапия. Въпреки това, пациентите с ADHD с коморбидно депресивно разстройство реагират по-малко на антидепресантната терапия и имат по-голям дистрес от пациентите без ADHD. За разлика от униполярната депресия, данните за терапията на биполярно афективно разстройство и ADHD са амбивалентни. По-стари проучвания предупреждават за повишен риск от психотично обостряне с MPH, но това не може да бъде потвърдено в последните проучвания.
Въпреки все още ограничените данни от проучването, трябва да се приеме синергичен ефект на MPH и ATX, когато се комбинира със стабилизатори на настроението или невролептици. Тъй като AHDS също допринася за неблагоприятно протичане на биполярно разстройство, то трябва да се има предвид в терапевтичната концепция.
Тревожни разстройства
Разпространение и диагностика. Пациентите с ADHD имат доживотно разпространение на тревожни разстройства от 25 до 50 процента, което е около два пъти повече от общото население. Повишено е разпространението на социалната фобия, но също и на посттравматичните стресови разстройства. Проучванията върху генерализирано тревожно разстройство, от друга страна, не показват значителни разлики в разпространението. Настоящите данни от проучването обаче показват по-ранно начало на заболяването и по-тежко протичане със сериозни психосоциални увреждания.
Основните симптоми на тревожни разстройства също се припокриват с тези на ADHD, по-специално раздразнителност, психомоторно безпокойство, поведение на избягване и ниска фрустрация и толерантност към стрес са често срещани и при двете разстройства. И тук изследването на хода във времето е от решаващо значение, тъй като симптомите на ADHD съществуват от детството и често се разглеждат като особеност на характера, докато тревожните разстройства обикновено се появяват само в юношеството и след това варират в симптомите.
Ефекти върху терапията. Досега само няколко проучвания са изследвали комбинираната терапия на тревожни разстройства и ADHD, например няма релевантни резултати за прегабалин и MPH или ATX. Първоначалните резултати до момента обаче говорят в полза на анксиолитичния ефект на ATX, който не е доказан за MPH. ATX или комбинацията от MPH и SSRI или SNRI се препоръчват при известни преди това ADHD и новопоявяващо се тревожно разстройство. Ако е известно тревожно разстройство и се подозира диагнозата ADHD, първо трябва да се приложи терапия със SSRI или SNRI и диагнозата ADHD трябва да се оцени след стабилизиране на симптомите на тревожност.
Пристрастяване към вещества
Разпространение и диагностика. Зависимостите на съпътстващите вещества са около три пъти по-вероятни да бъдат открити сред пациентите с ADHD, отколкото в контролната популация, а проучванията показват висок дял до 25% от ADHD сред зависимите. Пристрастяването към алкохола е най-честата зависимост от вещества и се среща при до половината от пациентите, докато до 30 процента страдат от злоупотреба с вещества или пристрастяване. Високите нива на разпространение досега също се обясняват като самолечение, тъй като пациентите използват веществата специално за намаляване на хиперактивността и напрежението.
Курсът е по-сериозен при ADHD, пациентите стават по-бързо зависими и показват по-интензивна употреба на вещества. Поради честотата на зависимостта от вещества при ADHD, такива въпроси също са намерили своето място в диагностичните инструменти и трябва да бъдат задавани рутинно. При пациенти с настояща злоупотреба с наркотични вещества или зависимост и предполагаема диагноза ADHD обаче може да бъде трудно да се разграничи, тъй като и при двете нарушения се наблюдават промени в настроението, психомоторно безпокойство и нарушения на концентрацията. Следователно, според настоящата ситуация на изследване, диагнозата ADHD при употребата на вещества трябва да се поставя само след един месец въздържание или след стабилизиране в случай на заместваща терапия.
Ефекти върху терапията. Досега броят на проучванията, изследващи терапията с MPH или ATX при пациенти със зависимости, е ограничен. Първоначалните резултати обаче предполагат, че терапията с MPH не води до никаква клинично значима степен на злоупотреба или обостряне на пристрастяващо поведение. За разлика от това се съобщава за намален апетит и по-продължително въздържание както при MPH, така и при ATX. В същото време може да се покаже, че децата и юношите с ADHD, лекувани с MPH или ATX, имат риск от пристрастяване, адаптиран към общата популация.
Въпреки това, съгласно настоящите терапевтични насоки, трябва първо да се приложи антидепресант, преди да се обмисли употребата на MPH или ATX. Докато MPH може да се използва и като изоставащ препарат при пациенти с абстиненция и такива с случайна злоупотреба с вещества, ATX трябва да се използва главно в случай на съществуваща зависимост и заместване на веществата, тъй като MPH също може да бъде злоупотребяван и неговите ефекти могат да бъдат сравнени с кокаин, когато се приемат интравенозно.
Според настоящите данни не може да се очаква зависимост след перорален прием на MPH, тъй като тук максималният ефект настъпва едва след около час (в сравнение с около десет минути при интравенозна консумация). Въз основа на това MPH също е многократно предлаган като заместителна терапия за пристрастяване към кокаин, въпреки че предишни проучвания не са установили значително подобрение при терапия с MPH.
шизофрения
Разпространение и диагностика. Последните резултати от проучването показват, че пациентите с ADHD са изложени на по-висок риск от развитие на психоза. Докато, от една страна, по-честото използване на канабис при пациенти с ADHD играе роля, тъй като до 71% от пациентите с първоначални психотични прояви имат злоупотреба с THC, някои проучвания също показват споделен риск, независимо от пристрастяващото поведение. Роднините от първа степен на пациенти с ADHD имат двукратно повишен риск от развитие на шизофрения.
В същото време диагнозата ADHD в детска възраст е около два пъти по-голяма при пациенти с шизофрения, отколкото при контролната популация. 50 процента от пациентите, които развиват шизофрения в детска възраст, също отговарят на критериите за ADHD. Освен честата поява на двете заболявания, дефицитът на внимание е основен симптом на негативните шизофренични симптоми.
Ефекти върху терапията. Поради нежеланието да се използват стимуланти като MPH при психози, произтичащи от допаминовата хипотеза за етиологията на шизофренията, данните за лечението на коморбидна ADHD и шизофрения са много оскъдни. Някои проучвания с малък колектив показват, че след като психотичните симптоми са стабилизирани от невролептиците, употребата на MPH и ATX не е свързана с увеличаване на положителните симптоми. В допълнение към подобряване на симптомите на ADHD, при тези пациенти се съобщава и за намаляване на негативните симптоми.
Тези наблюдения могат да бъдат обяснени с различния профил на действие на MPH и антипсихотици върху допаминовия транспортер, норепинефриновия транспортер и допаминовия D2 рецептор. Предложени са също теории, че MPH увеличава тоничното активиране на допаминовите авторецептори и намалява фазовия ефект върху постсинаптичния рецептор. Към този момент от времето обаче ползите от MPH и ATX при пациенти с шизофрения не могат да бъдат ясно оценени. Докато новите проучвания не изяснят тези неясноти, стимулантите трябва да се използват само с голямо внимание и точна оценка на показанието и ефекта от лечението.
Нарушение на съня
Разпространение и диагностика. Нарушения на съня се съобщават от до 70 процента от пациентите с ADHD. Преди всичко възникват проблеми със заспиването и задържането на съня, нарушаване на регулирането на циркадния ритъм, умора през деня и намалена ефективност на съня. Докато нарушенията на съня са част от типичните симптоми на ADHD и ADHD се свързва с гените CLOCK и по този начин регулирането на циркадния ритъм, нарушенията на съня също могат да съществуват предимно и вторично да водят до безпокойство и нарушения на концентрацията.
В допълнение, някои проучвания показват, че пациентите с ADHD имат по-висок риск от синдром на неспокойни крака. Следователно изясняването на съня е съществена част от диагностиката и оценката на ADHD. В допълнение, през деня, симптомите на ADHD се влошават от нарушения на съня и рискът от коморбидно депресивно разстройство се увеличава, поради което подобряването на съня е от голямо значение.
Ефекти върху терапията. Доколкото няма независими нарушения на съня като сънна апнея или синдром на неспокойни крака, според настоящата ситуация на изследване може да се очаква, че терапията с MPH или ATX може също да намали симптомите на съня на пациента. Не се очаква влошаване на съня поради терапията, ако се приема в съответствие с инструкциите; допълнителна психофармакологична терапия трябва да се има предвид само ако MPH или ATX са неефективни. Ако, от друга страна, на преден план е независимо разстройство на съня, е необходима полисомнографска оценка. Понастоящем обаче има малко клиничен опит с комбинираната фармакологична терапия на синдрома на неспокойните крака и ADHD.
Продължи
Поради сходството на симптомокомплексите и припокриването на основните симптоми на отделните нарушения, диференциалната диагноза често е предизвикателство. Откриването на съпътстващи психиатрични заболявания в началото на диагностиката на ADHD и лечението им по специфичен за разстройството начин е от съществено значение за успешното лечение. Тъй като няма достатъчно клиничен опит с комбинирана фармакологична терапия за много съпътстващи заболявания, увреждането на преден план трябва да се третира предимно. Въпреки това, последните резултати от проучването показват, че всички пациенти с коморбидна ADHD могат да се възползват от адекватна терапия с MPH или ATX.
Д-р Александър Кауцки, д-р Томас Ваничек, д-р Константинос Папагеоргиу, доц. PD Dr. Рупърт Ланценбергер и о. Унив.-проф. Д-р h.c. мулти. Д-р Зигфрид Каспер (отляво надясно) Университетска клиника по психиатрия и психотерапия, Виена