Първоначални симптоми на инфекциозна мононуклеоза zm-online
Деветгодишно момиче получи безболезнено, едностранно подуване в областта на дясната долна челюст в рамките на един ден без травматично събитие. След това зъболекарят, с когото се е свързал, е заподозрял начален субмандибуларен инфилтрат с трудно изригване на зъб 45 и персистиращ млечен зъб 85 (Фигура 1). Той извади вече до голяма степен резорбирания млечен зъб (Фигура 2) и извика пациента на контролен преглед на следващия ден. Тъй като подутието на долната челюст се е увеличило за една нощ въпреки атравматичното отстраняване на зъбите, той представи пациента в нашата поликлиника за орална и лицево-челюстна хирургия за допълнително изясняване.
Младата пациентка се показа в добро общо и хранително състояние и изглеждаше биологично добре развита за възрастта си. Тя не се оплаква нито от затруднено преглъщане, нито от изразено чувство на болест. Телесната температура беше 36,8 ° C.
При екстраоралния преглед е налице обширно меко подуване на каудалната част на десния осезаем основен ръб на долната челюст (Фигури 3а и b). Тук могат ясно да се палпират няколко безболезнени, лесно подвижни лимфни възли. Лимфните възли на контралатералната страна на шията изглеждаха само леко увеличени. Находките при палпация в областта на шията и в двете подмишници не разкриват допълнителни промени в лимфните възли.
По време на интраоралния преглед преддверието беше леко разширено в област 45 (Фигура 4). Сливиците бяха леко увеличени и зачервени от двете страни, без видими отлагания. Дишането на пациента беше нормално.
Ултразвуковото изследване на шията потвърди многократното, особено от дясната страна, увеличение на лимфните възли до три сантиметра. В диференциалната кръвна картина е демонстрирана лимфоцитоза с 60% атипични лимфоцити. В бързия тест за мононуклеоза могат да се определят IgM и IgG антитела срещу „вирусния капсиден антиген“ (VCA), както и повишен IgM титър срещу „ранния антиген“ (EA) и да показват остра инфекциозна мононуклеоза. Ултразвукът на корема не може да изключи със сигурност хепатоспленомегалия, така че физическата почивка и внимателното наблюдение от семейния лекар могат да бъдат препоръчани като единствената терапия.
дискусия
Инфекциозната мононуклеоза (жлезиста треска на Pfeiffer, болест на целувките), която е широко разпространена в световен мащаб, се причинява от инфекция с вируса на Epstein-Barr (EBV, човешки херпесен вирус 4), който е един от най-често срещаните вируси при хората. Той се предава чрез замърсена слюнка или секреция на фаринкса както чрез епителни В-лимфоцити на лимфната тъкан в епи- и орофаринкса, така и през устните лигавици, особено сливиците и ръба на езика [Popow-Kraupp, 2000; Weidauer, 2001]. Рецепторът на комплемента CD21 е идентифициран като клетъчен рецептор за EBV адсорбция върху телесни клетки [Watry et al., 1991]. След инфекцията на епителните клетки, лизисът на клетките води до освобождаване на вирусни частици в секрета (инфекциозност). Вирусът се задържа в заразените лимфоцити с памет В, които образуват резервоар за вируси и могат да бъдат стимулирани да подновят производството на вируси чрез подходящи стимули. Заразността продължава до 1,5 години след началото на острата инфекция. В отделни случаи пациентите могат да удължат вируса или дори да го отделят в слюнката си за цял живот [Tanner et al., 1987; Babcock et al., 1988].
Качественото и полуколичествено откриване на първична инфекция с EBV се постига чрез специфични серологични реакции, при които антитела срещу три различни вирусни антигена ("Virus Capsid Antigen" (VCA), "Early Antigen" (EA), "Epstein-Barr Nuclear Antigen" (EBNA) )) може да се определи чрез имунофлуоресцентна микроскопия. Докато IgM и IgG антитела срещу VCA и IgM антитела срещу EA могат да бъдат открити на ранен етап, както в настоящия доклад, антителата срещу EBNA могат да бъдат открити само две до четири седмици след клиничната проява и да останат маркер за цял живот за един EBV инфекция, която е започнала [Dünne and Werner, 2002]. Специфичността на този бърз тест, базиран на хемаглутинация, е 80 до 100 процента, в зависимост от производителя [Bruu et al., 2000]. Както при младия пациент, се прави ултразвук на корема за изясняване на хепатоспленомегалия и за проследяване на напредъка.
Към днешна дата няма специфична медикаментозна терапия. Антивирусните лекарства, например ацикловир, не могат да постигнат значим терапевтичен успех [Torre and Tambini, 1999]. Глюкокортикоидите трябва да се избягват поради възможна имуносупресия. Поради риска от екзантема, приложението на амоксицилин или ампицилин е противопоказано [Gonzalez-Delgado et al., 2006]. В острия стадий, както в настоящия клиничен случай, се препоръчва физическа почивка, докато размерът на черния дроб и далака се нормализира, доколкото е възможно. Симптоматичната, консервативна терапия е показана при проблеми с преглъщането и болка. Въпреки добрата обща прогноза, обструкцията на горните дихателни пътища много рядко може да изисква тонзилектомия [Oddera, 2000] или дори трахеотомия [Boesch et al., 2005].
Д-р Клаус Стойка
Прив.-Доз. Д-р Д-р Оливър Дримел
Професор доктор. Д-р Торстен Е. Райхерт
Клиника и поликлиника за орална и лицево-челюстна хирургия
Университет в Регенсбург
Франц-Йозеф-Щраус-Алее 11
93053 Регенсбург
[email protected]
заключение за практика
• Инфекциозната мононуклеоза може първоначално да се прояви като предимно едностранно подуване на цервикофациален лимфен възел без разпознаваеми продомни признаци.
• Диагнозата изисква добавяне на клиничен преглед (намалено общо състояние, повишена температура, подути лимфни възли, псевдомембранозен оток на сливиците) чрез образна диагностика (сонография на областта на главата и шията и корема) и лабораторни изследвания (диференциална кръвна картина, бърз тест за мононуклеоза).
• Антитела срещу "ядрения антиген на Epstein-Barr" (EBNA) могат да бъдат открити само две до четири седмици след клиничната проява на инфекциозна мононуклеоза.