Първична профилактика на l; Язвена болест какво свидетелства Swiss Medical Review
обобщение
Първичната профилактика на язвена болест и нейното основно усложнение, стомашно-чревно кървене, е проучена предимно в интензивни грижи. Показано е, че инхибиторите на протонната помпа (ИПП) са ефективни, заедно с Н2 антихистамини и сукралфат. Като разширение обаче ИПП се предписват неподходящо в голям брой клинични ситуации, но от друга страна вероятно са недостатъчно предписани при пациенти, които хронично приемат нестероидни противовъзпалителни лекарства. Тази статия прави преглед на рисковите ситуации, оправдаващи първичната профилактика на язвена болест. Ще бъдат обсъдени и валидирани профилактични възможности.
Въведение
Противоязвена профилактика в интензивно лечение
Случай 1
52-годишен пациент, който пуши и страда от цироза на дете В от етилов произход, е хоспитализиран за дясна базална бронхопневмония. В спешното отделение той е интубиран поради остра дихателна недостатъчност. Той не приема лекарства. Той не проявява хемодинамична нестабилност и лабораторията показва левкоцитоза с отклонение вляво, лека чернодробна цитолиза, както и известни разстройства на пристъп (INR 1,8).
Трябва ли да се въведе противоязвена профилактика ?
Язвата на стреса е важна причина за стомашно-чревни кръвоизливи при интензивни грижи и следователно проучванията за профилактика се провеждат предимно в тази среда. Клинично значимо кървене засяга до 1,5% от пациентите в интензивно лечение, 5 което води до до четири пъти по-висока смъртност, добавена заболеваемост и увеличаване на средната продължителност на престоя в интензивно лечение осем дни. Язвата на стреса може да се образува през първите 24 часа от хоспитализацията, като кървенето се появява средно на 14-ия ден (диапазон от 2 до 26 дни). 5
Рискови фактори
Проспективно проучване, включващо 2252 пациенти 5, идентифицира рисковите фактори за развитие на значително стомашно-чревно кървене (дефинирано като изискващо трансфузия и/или с хемодинамична нестабилност). Пациенти с травма на главата, 6 тежки изгаряния 7 и пациенти с трансплантация бяха изключени от това проучване. Пациентите, при които гастрит или стомашна язва са били открити преди шест седмици, също са изключени, тъй като предишни проучвания вече са показали полза от противоязвената профилактика в тези ситуации. При еднофакторния анализ факторите, свързани със стресовата язва, са: хипотония или сепсис, чернодробна недостатъчност, бъбречна недостатъчност, ентерално хранене, кортикостероидна терапия, трансплантация на органи и антикоагулантна терапия. След многовариантния анализ само механична вентилация за повече от 48 часа (съотношение на шансовете 15,6, p l 0,001), както и коагулопатия (съотношение на шансовете 4,3, p l 0,001) бяха признати като независими рискови фактори за кървене. Рискът от кървене при пациенти с нито един от тези рискови фактори е бил само 0,1%. 5
Физиопатология и патогенеза
Няколко фактора вероятно участват в патогенезата на стресова язва (Фигура 1). Промяната на спланхничния кръвен поток, както и намаляването на местните защитни сили изглежда са основните причини. По този начин тежка травма, състояние на шок, изгаряния, сепсис, хиповолемия или хипотония са основни рискови ситуации. Стомашно-чревната реперфузия след продължителна хипоперфузия може сама по себе си също да причини увреждане на лигавицата. И накрая, някои лекарства, често използвани в интензивно лечение, могат да участват в генезата на язви, по-специално опиати и бензодиазепини, като намаляват чревната подвижност и пречат на венозното връщане, и вазопресори, които могат да предизвикат спланхнична хипоперфузия. От друга страна, наличието на Helicobacter pylori не е патогенен фактор, признат до момента за този вид язва. 8
Профилактични възможности
Доказано е, че няколко лекарства са ефективни за предотвратяване на стресови язви в интензивни условия, характеристиките на които са обобщени в таблица 1.
Антиациди
Те действат локално, като неутрализират стомашната киселинност, като основният им недостатък е необходимостта от много често приложение (на всеки 1-2 часа). При бъбречна недостатъчност съществува риск от натрупване на катион. Освен това тяхната ефективност е по-малко добра от тази на други лекарства (сукралфат или анти-Н2) и рискът от аспирационна пневмония изглежда е по-голям. 9
Сукралфат
Формирайки защитна бариера, прилепваща към стомашните епителни клетки, сукралфатът е показал, че е ефективен за предотвратяване на стрес язви. В сравнение с H2 блокерите обаче се оказа по-малко ефективен за предотвратяване на кървене и също толкова висок риск от аспирационна пневмония. 10