Първична и болнична помощ - Част 2 Хипогонадизъм
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01750
Публикация: 30 май 2018 г.
Prim Hosp Care (de). 2018; 18 (10): 176-179
Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Клиника по вътрешни болести, болница Zollikerberg, Zollikerberg
Дефицитът на тестостерон при мъже под 50 години винаги трябва да бъде изяснен и лекуван. Дефиницията на хипогонадизъм при застаряващи мъже (хипогонадизъм с късно начало, LOH) и ползите от терапията са противоречиви.
LOH заема обществеността и води до повишени предписания за тестостерон. През 2016 и 2017 г. бяха публикувани резултатите от тестостероновите изпитвания (T-Trials), които бяха проведени в САЩ и бяха двойно слепи, рандомизираха ефекта на Testogel vs. Изследвали са плацебо при мъже на възраст над 65 години. С изключение на умерен ефект върху сексуалната функция, не може да се докаже подобрение във физическото представяне или жизнеността. Предписването на тестостерон за възрастни мъже може да се обмисли, след като те бъдат посъветвани за очакваните ползи и възможните усложнения.
Симптоми
Специфични симптоми на хипогонадизъм са намалено либидо и редки или липсващи ерекции, намалено окосмяване по тялото и загуба на странични вежди, малки или свиващи се тестиси, безплодие, намаляване на мускулната маса и сила с увеличаване на мазнините, гинекомастия и остеопения или остеопороза. Освен това могат да се появят различни неспецифични симптоми, включително намалена енергия и намаляваща мотивация, депресивно настроение, намалена работоспособност или нарушения на съня.
диагноза
Нивото на тестостерон спада с около 0,4% годишно от 30-годишна възраст [1]. Въз основа на данните на 3369 мъже на възраст между 40 и 79 години, съответният хипогонадизъм е определен при възрастни мъже през 2010 г., като се използват следните три критерия:
- Общ тестостерон под 11 nmol/L (320 ng/dL);
- Свободен тестостерон под 220 pmol/L (6.4 ng/dL);
- поне три сексуални симптома (еректилна дисфункция, редки сутрешни ерекции, редки мисли за секс) [2].
Тези гранични стойности за общ тестостерон и свободен тестостерон са възприети от ендокринологичните насоки, при което трябва да се вземат предвид граничните стойности на съответната лаборатория, чиито нормални граници могат да варират леко [3].
Време на измерване на тестостерон
При диагностицирането на хипогонадизъм е важно времето, в което се взема кръвта. Нивата на серумен тестостерон следват циркаден ритъм, с пик в ранните сутрешни часове и спад в следобедните часове. В допълнение, нормалните граници за тестостерон бяха определени въз основа на сутрешните кръвни проби. Поради тези две причини се препоръчва тестване на тестостерон сутрин преди 9 часа сутринта. Измерва се преди всичко общият тестостерон.
Повторете измерването на тестостерона
Както при всички хормони, нивото на тестостерон варира от ден на ден, така че хипогонадизмът никога не трябва да се диагностицира въз основа само на една стойност, а въз основа на поне две измервания, направени през интервал от няколко седмици [4].
Свободен тестостерон и SHBG
Тестостеронът се свързва предимно с албумин и SHBG (глобулин, свързващ половите хормони), само 0,5-3% от циркулиращия тестостерон е несвързан (свободен) и бионаличен. Определянето на свободния тестостерон може да бъде полезно при диагностицирането на хипогонадизъм, ако общият тестостерон е малко под нормалния диапазон или ако има съмнения за отклонения в свързващите протеини (SHBG), например в случай на затлъстяване (табл. 1).
| Маса 1: Фактори, влияещи върху SHBG. |
| Придружен от увеличението на SHBG |
| - анорексия |
| - Възраст |
| - чернодробно заболяване (цироза) |
| - хипертиреоидизъм |
| - Естрогени, антиепилептични лекарства |
| Придружен от деградация на SHBG |
| - наднормено тегло/затлъстяване |
| - Нефротичен синдром |
| - захарен диабет |
| - хипотиреоидизъм |
| - Глюкокортикоиди, андрогени |
Златният стандарт за измерване на свободния тестостерон е равновесната диализа, която е скъпа, сложна и не се използва широко. Поради това е препоръчително да се изчисли свободният тестостерон, като се използва уравнението на Вермелен (http://www.issam.ch/freetesto.htm), за което албуминът, SHBG и общият тестостерон трябва да бъдат известни.
Фигура 1 обобщава препоръчителната процедура за изясняване на съмнения за хипогонадизъм.
цял екран Илюстрация 1: Стъпки за изясняване в случай на клинично подозрение за хипогонадизъм.
Хипо- срещу. хипергонадотропен хипогонадизъм
Ако хипогонадизмът се потвърди, гонадотропините LH (лутеинизиращ хормон) и FSH (фоликулостимулиращ хормон) показват възможни диференциални диагнози (Таблица 2). Препоръчва се ЯМР на хипофизната жлеза, ако общият измерен тестостерон е по-малък от 5 nmol/l, налице са дефекти на зрителното поле или главоболие [3].
| Таблица 2: Диференциални диагнози на хипо- и хипергонадотропния хипогонадизъм. | |
| ХипоГонадотропен хипогонадизъм (LH + FSH нормално/ниско) | ХиперГонадотропен хипогонадизъм (LH + FSH увеличен) |
| - Стрес, прекомерно упражнение | - синдром на Klinefelter (кариотип) |
| - пролактином/аденоми на хипофизата * | - Състояние след облъчване в гениталната област |
| - Синдром на празен села | - Състояние след химиотерапия |
| - Голямо заболяване | - инфекции (паротит орхит) |
| - затлъстяване | - травма (торзия на тестисите) |
| - злоупотреба с опиати/анаболи | - крипторхизъм |
| - хемохроматоза (феритин) | - варикоцеле |
| - синдром на Калман (аносмия) | - Миотонична дистрофия |
| - Идиопатична (диагностика на изключване) | |
| * ЯМР на хипофизната жлеза се препоръчва само ако общият тестостерон ≤5 nmol/l. | |
терапия
Основната причина се разглежда основно, когато е възможно. При млади мъже терапията с тестостерон е необходима и нискорискова, когато се дозира правилно и се наблюдава. Дали терапията с тестостерон се предписва на по-възрастни мъже зависи от обратимостта на основното заболяване и нивото на страдание, след като са обсъдени очаквания ефект и възможните странични ефекти от терапията (споделено вземане на решения, табл. 3).
| Таблица 3: Потенциални рискове и ползи от заместителната терапия с тестостерон. |
| Възможни рискове от терапията с тестостерон |
| - Дислипидемия (намаляване на HDL) и сърдечно-съдови заболявания |
| - полицитемия (тромбоза) |
| - Карцином на простатата (? Липсват големи, контролирани проучвания) |
| - Обостряне на синдрома на обструктивна сънна апнея |
| - Плешивост при мъжете |
| - гинекомастия |
| - акне |
| Възможни ползи от терапията с тестостерон |
| - Подобрена сексуална функция |
| - Намаляване на еректилната дисфункция (незначителен ефект) |
| - увеличаване на костната плътност |
| - увеличаване на мускулната маса и сила (незначителен ефект) |
Спорно е дали хипогонадизмът е резултат от физиологичния процес на стареене, ускорен от хронични заболявания, или интензификатор на хронични заболявания (напр. Затлъстяване) и следователно трябва да се лекува. В Съединените щати предписването на тестостерон се е увеличило драстично през последните години.
Резултатите от T-проучванията не успяха да разрешат противоречието относно терапията с тестостерон при възрастни мъже, но те предоставят допълнителни солидни данни за очакваните ефекти и рисковете от лечението.
Избор на препарат
В Швейцария се предлагат различни тестостеронови препарати (табл. 4). Тестостероновите капсули се приемат лесно, но рядко се използват поради колебания в нивата и възможна чернодробна токсичност. Tostran ® и Testogel ® са лесни за прилагане, но тестостеронът може да бъде прехвърлен на други хора. Често се избират интрамускулни препарати (Nebido ® 1000 mg на всеки 10-12 седмици или Testoviron ® 250 mg на всеки 2–4 седмици). Някои мъже ясно усещат спада в нивата на тестостерон към края на интервала Nebido ®; с Testoviron ® колебанията на тестостерона са по-слабо изразени. За Testoviron ® се нуждаете от потвърждение на разходите, тъй като той не е в списъка на специалитетите.
| Таблица 4: Тестостеронови добавки, предлагани в Швейцария. | |||
| Фамилия | администрация | Ползи | недостатък |
| Nebido® 1000 mg | в. на всеки 10–12 седмици | постоянно огледало | инжекция |
| Тестовирон® 250 mg | в. на всеки 2–4 седмици | постоянно огледало | инжекция |
| Testogel® 50 mg/5 g | дневно 5–10 g локално | лесно администриране | Прехвърляне към други |
| Tostran ® 10 mg/0,5 g | 3-4 грама дневно локално | лесно администриране | Прехвърляне към други |
| Andriol ® Testocaps | 1–4 капсули дневно | лесно администриране | променливо огледало |
| За еректилна дисфункция: първо опитайте PDE инхибитори. | |||
Контроли
Медицинските прегледи по време на терапията с тестостерон се препоръчват след 3, 6 и на всеки 12 месеца. Хемоглобинът, PSA и общият тестостерон се измерват в кръвта (преди 9 часа сутринта). По време на лечението с Nebido ®, общият тестостерон се измерва непосредствено преди следващата инжекция, с Testoviron ® в средата на интервала (1–1,5 седмици след инжектирането), с гелове след 1-2 седмици терапия и с Andriol ® капсули 3 Измерено -5 часа след поглъщане. Целта е общото ниво на тестостерон между 12-24 nmol/l (колкото по-възрастен е мъжът, толкова по-нисък).
Ако хематокритът се повиши над 54% или се развие полиглобулия, терапията трябва да бъде прекъсната.
Измерването на PSA се препоръчва за мъже над 40 години преди започване на терапия с тестостерон. Ако изходният PSA вече е> 0,6 ng/ml, се препоръчва урологичен преглед. По време на терапията с тестостерон, PSA се измерва след 3, 6 и на всеки 12 месеца [3]. Урологично направление трябва да се даде за осезаеми възли на простатата, PSA> 1,4 ng/ml, увеличение с повече от 0,4 ng/ml годишно (в сравнение с PSA, измерено след 6 месеца терапия) или обструктивни проблеми с микцията (повече от 19 точки в Международния рейтинг за симптомите на простатата).
заключение за практика
• При диагностициране на хипогонадизъм, общият тестостерон се измерва на гладно сутрин преди 9 часа и патологичният резултат се потвърждава поне веднъж след няколко седмици с повторно измерване. Изчисляването на свободния тестостерон помага да се постави диагнозата хипогонадизъм с отклонение в свързващите протеини (SHBG).
• LH и FSH разграничават хипер- и хипогонадотропния хипогонадизъм. Ще се извърши ЯМР на хипофизата с нормален или намален LH/FSH и общ тестостерон
Адрес за кореспонденция
Д-р мед. Сибил Колер
Болница Золикерберг
Trichtenhauserstrasse 20
CH-8125 Zollikerberg
sibskohler [at] gmx.ch
литература
1 Нарушенията на хипоталамо-хипофизарно-тестикуларната ос при по-възрастните мъже са диференцирано свързани с възрастта и модифицируемите рискови фактори: Европейското проучване на мъжете за стареене Wu, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93 (7): 2737-45.
2 Wu, et al. Идентифициране на късно настъпилия хипогонадизъм при мъже на средна възраст и възрастни хора. N Engl J Med.2010; 363 (2): 123-35.
3 Тестостеронова терапия при мъже със синдроми на андрогенна недостатъчност: Насоки за клинична практика на ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95 (6): 2536-59.
4 Brambilla DJ, et al. Индивидуална промяна в нивата на серумен тестостерон и други репродуктивни и надбъбречни хормони при мъжете. Clin Endocrinol. (Oxf) 2007; 67: 853-62.
5 Snyder PJ, et al. Ефекти на заместването на тестостерон при хипогонадни мъже. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85 (8): 2670-7.
6 Snyder PJ, et al. Ефекти от лечението с тестостерон при възрастни мъже. N Engl J Med.2016; 374 (7): 611-24.
Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/