Проверка за рефлукс кога и как PDF Безплатно изтегляне
Скрининг за рефлукс: кога и как? Професор доктор. мед. Ян Боровичка Старши лекар/Заместник главен лекар Клиника по гастроентерология и хепатология Отделение по вътрешни болести, Кантонна болница Санкт Гален
Типичният пациент: 1. 40-годишен затлъстял шофьор на камион с ИТМ 35, ретростернално изгаряне, киселинни изригвания 2. Симптомите зависят от приема на храна: След хранене след около 30 минути С мазни, съдържащи калории ястия, алкохол, газирани или кисели напитки 3 Симптомите отчасти отговарят на диетата и 40 mg PPI 4. При спиране на PPI: симптоми отново след 4 седмици 5. Гастроентерологът описва рефлуксен езофагит LA A и хиатална херния от макс. 3 см. 6. Пациентът е доволен от PPI и се опитва да отслабне.
3 Симптоми без предупредителни признаци Предполагащи за рефлуксна болест В практиката на семейния лекар (първична грижа) Стандартизиран рефлуксен въпросник Висока вероятност от рефлуксна болест Лечение с PPI Няма диагноза Умерена вероятност за рефлуксна болест Клинична оценка: PPI тест или диагноза Ниска вероятност за рефлуксна болест Помислете за диагноза въз основа на симптоматичния комплекс 07.08.2015 Практика и изследвания Клинична гастроентерология 2013 Референция
Скрининг за рефлукс Ендокопийният скрининг не е оправдан за неселектирани пациенти с рефлуксна болест (B). Скрининговата ендокопия е оправдана в случай на хронични симптоми на рефлукс и множество рискови фактори (поне 3 от следните: възраст> 50 години, бяла раса, мъже, затлъстяване). Членове на семейството от първа степен с хранопровод на Барет или аденокарцином на хранопровода (С). Fitzgerald RC, et al. Добър 2014; 63: 7 42.
Рефер 5 Стандартизирани въпросници: Общият обхват на GerdQ на въпросника GerdQ обхват от 0 18 07.08.2015 Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 1290 1300
нов структуриран път, NSP 6 Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 1290 1300 08.07.2015 г. Рефер
Ролята на ендоскопията Показания за ендоскопия: 1. Потвърждаване на диагнозата 2. Разпознаване на усложнения 3. Изясняване на неуспехите в лечението 4. Пациенти с дисфагия 5. Неотговор на двойна доза PPI 6. Индикация за други алармени симптоми, които не са установени, но полезни при анемия, загуба на тегло и др. 7. Биопсия на всички анормални лезии: 8. Метаплазия, дисплазия в хранопровода на Барет 9. Търсене на еозинофилен езофагит (5 биопсии в случай на дисфагия)
Рефлукс езофагит LA клас HD с висока разделителна способност с теснолентови изображения
Системата за класификация на рефлуксния езофагит от Лос Анджелис Една или повече лигавични лезии По-малко от 5 mm, не се сливат в две гънки от степен B Една или повече мукозни лезии с дължина над 5 mm, не се сливат в две гънки от степен C Една или повече лигавици Лезиите се сливат в две или повече гънки. По-малко от 75% от обиколката на степен D. Една или повече мукозни лезии се сливат в две или повече гънки. Най-малко 75% от размера на Lundell et al 1999
08.07.2015 г. Референтен NERD: Хистология при рефлукс 10 Разширени междуклетъчни пространства с лимфоцити Най-добри практики и изследвания Клинична гастроентерология 2013
Трудният пациент се нуждае от допълнителни разяснения 1. 35-годишен слаб бизнесмен с ИТМ 23, проблеми с гласа, от време на време гадене и от време на време натиск върху гърдите. Без изгаряне, без изригване. Пушач. 2. Симптомите зависят от приема на храна: Различни, след метеорични ястия.В случай на стрес, сърдечните и белодробните изследвания са нормални, леко зачервяване на ларинкса. 3. Симптомите: липса на отговор на диета, отчасти до 40 mg PPI 4. При спиране на PPI нещата изглеждат малко по-лоши. 5. Гастроентерологът не описва рефлуксен езофагит, а хиатална херния с макс. 3 см. 6. Въпреки 80 mg PPI, пациентът не е лишен от симптоми и иска да бъде опериран.
Проблемът 1. До 40% от пациентите с рефлукс реагират неадекватно на ИПП 2. Липсващите ерозии при гастроскопия са свързани с лош отговор на ИПП 3. Функционалните симптоми на стомашно-чревния тракт са свързани с неадекватен отговор на ИПП: - Синдром на раздразненото черво и диспепсия 4. ИТМ 25 кг/м2 е решаващ фактор Zerbib F, добър. 2012 април; 61 (4): 501-6
Каква роля играе функционалната диагностика? Показания за манометрия и измерване на импеданса на 24 часа при нормална ендоскопия: 1. Неотговор на PPI: ph импеданс при пациенти под терапия с PPI и рефлукс на обема. 3. Изключване на ахалазия и дифузни спазми на хранопровода. Неефективна подвижност (склеродермия) 4. Предоперативна, диагностика, оценка на перисталтиката.
Фактори, свързани с повишено възприемане на рефлукс: Обхват и състав ИЛИ 1,3 (1,1-1,6) ИЛИ 1,5 (1,2-1,9) Tutuian et al. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1090-6
Независими рискови фактори за неуспех на ИПП и при ГЕРБ: 3 групи пациенти Zerbib F, Gut. 2012 април; 61 (4): 501-6
Възможни симптоми на рефлукс Пробна терапия с PPI 14 d с двойно дозиране (2 х 40 mg) или 4 седмици 1x40 mg Без рефлукс: Успех: ГЕРБ вероятно ендоскопия за рецидив функционална Персистиращи симптоми: 50-55% от пациентите с PPI ендоскопия Амбулаторен импеданс на ph - Измерване с/без PPI Киселинен рефлукс със симптоми: 10% Некиселинен рефлукс 35-40% Без рефлукс: Функционално 50-55% от пациентите с PPI
24 h ph измерване на импеданс Многоканален импеданс ph мониторинг (MII-pH)
24 h измерване на импеданс ph Многоканален импеданс ph мониторинг (MII-pH)
Измерване на импеданс: рефлукс на киселини
24 h ph измерване на импеданс Класификационна система Киселинен рефлукс Леко киселинен рефлукс Леко алкален рефлукс Gut 2004; 53: 1024 1031.
22 Източник на грешка? Киселинен филм (киселинен джоб) Парадокс: по-ниска стойност на pH по време на ph-метрия в хранопровода, отколкото в стомаха. Стомашната киселина се събира в проксималния стомах след хранене.Киселината образува филм и води до увреждане на лигавицата, особено рефлукс при легнало положение. Киселинният джоб може да мигрира проксимално, супрадиафрагматично и да доведе до рефлукс чрез различни известни механизми. Терапевтични подходи с алгинат/антиациди. 07.07.2015 г. Лектор
23 Киселината лежи върху храненето, небафериран стомашен газ киселинен слой храна EGJ Am J Gastroenterol 2013; 108: 1058 1064 08.07.2015 г. Лектор
24 Acid on Kardia Acid layer EGJ Hiatus Am J Gastroenterol 2013; 108: 1058 1064 08.07.2015 г. Лектор
25 Antacid Acid Gaviscon Food Alucol Am J Gastroenterol 2013; 108: 1058 1064 08.07.2015 г. Лектор
Разпространение на карцинома на Барет в Дания от регистър на патологиите и регистър на рака (n = 11 028) Годишна честота 0,12%! N Engl J Med 2011; 365: 1375-83.
A) Повечето от пациентите на Barrett са безсимптомни B) 40-48% от пациентите с аденокарцином нямат/малко симптоми на рефлукс Парадоксалната парадигма на Barrett: Симптоматичен рефлукс Смъртността от аденокарцином на Barrett Предизвикателства за клиничните резултати при сегашно управление C) 95% от аденокарциномите се развиват без предишни Диагностика на хранопровода на Барет Неоткритият карцином на Барет в късния стадий Висока Ca смъртност D) 80% от аденокарциномите се развиват при пациенти без предишен рефлукс Dg E) Няма доказателства, че ендоскопията подобрява ранната диагностика поради рефлукс F) Голяма част от болестите на Barrett Пациенти (95%) умират от други причини, открити от Барет карцином е рядък, дълбока Ca смъртност BJReid, Nat Rev Рак. 2010 февруари
Кога започваме да наблюдаваме? Колонно облицован хранопровод (CLE) Специализирана чревна метаплазия (SIM)
Скрининг за рефлукс Ендокопийният скрининг не е оправдан за неселектирани пациенти с рефлуксна болест (B). Ендокопийният скрининг е оправдан в случай на хронични симптоми на рефлукс и множество рискови фактори (поне 3 от следните: възраст> 50 години, бяла раса, мъже, затлъстяване). Членове на семейството от първа степен с хранопровод на Барет или аденокарцином на хранопровода (С). Fitzgerald RC, et al. Добър 2014; 63: 7 42.
Мониторинг на хранопровода на Барет Препоръчва се наблюдение на хранопровода на Барет, въпреки липсата на рандомизирани контролирани проучвания. Наблюдателните проучвания показват повишен обхват на ранните етапи (B). Стратегиите за мониторинг отчитат дължината на сегмента на Barrett и наличието на чревна метаплазия (B). Потвърждението на дисплазия от двама специализирани патолози на стомашно-чревния тракт в момента е най-добрият биомаркер за риска от рак на Барет (B). Fitzgerald RC, et al. Добър 2014; 63: 7 42.
Езофагус на Барет: как да се наблюдава? Ендоскопия с висока разделителна способност трябва да се използва за проследяване на хранопровода на Barrett (C). Хромендоскопията (методи за оцветяване) и виртуалната хромендоскопия (електронни филтри) не превъзхождат ендоскопията с бяла светлина и поради това не се препоръчват за рутинни изследвания (A). Все още се препоръчва биопсия на видими лезии и 4-квадрантни биопсии на интервали от 2 cm. Това се отнася и за дългите сегменти на Barrett (> 3 cm) (B). Fitzgerald RC, et al. Добър 2014; 63: 7 42.
Езофагус на Барет: как да се наблюдава? Мониторинг на всеки 2-3 години се препоръчва при пациенти с 3 см хранопровод на Барет (С). Fitzgerald RC, et al. Добър 2014; 63: 7 42.