Профилактика на затлъстяването и захарния диабет тип 2 Какво можем да направим
Antje Steveling, Sabine Schipf, Markus M. Lerch, Tobias Lohmann, Henry Völzke и Henri Wallaschofski, Greifswald
Затлъстяването и/или захарният диабет тип 2 със своите усложнения ще бъде една от най-големите заплахи за човешкото здраве през 21 век. През последните няколко десетилетия броят на хората със затлъстяване и/или захарен диабет тип 2 се е увеличил експлозивно в световен мащаб и ще продължи да се увеличава до около 221 милиона през 2010 г. и 300 милиона през 2025 г. [1–3]. В допълнение към нарастващата честота, се наблюдава и по-ранно начало на заболяването: Докато захарният диабет тип 2 по-рано може да бъде описан със синонима „възрастен диабет“, сега заболяването се диагностицира все по-често при деца [4–6].
Значително по-висока честота се постига, ако разпространението на захарен диабет тип 2 се разшири, за да се включи броят на тези с нарушен глюкозен толеранс (IGT) и повишени стойности на кръвната захар на гладно (нарушена глюкоза на гладно, IFG). Групата хора с повишени нива на кръвната захар на гладно едва наскоро беше въведена като специална категория на анормален метаболизъм на глюкозата [7]. Предполага се, че както нарушеният глюкозен толеранс, така и повишените нива на кръвната захар на гладно представляват преддиабетни етапи, като и двата са асимптоматични, но са свързани с повишен риск от развитие на захарен диабет тип 2 и неговите усложнения [7–9].
Тази ситуация е не само проблем на индивидуалното здраве, но и - с оглед на разходите за лечение, както и поради загубата на производителност - включва голяма икономическа тежест върху здравната система. В развитите страни 10% или повече от общия бюджет за здравеопазване са предназначени за управление на захарен диабет тип 2 и неговите усложнения. Докато лечението на диабетици в САЩ струва 20,4 милиарда щатски долара през 1987 г., сегашните оценки са 132 милиарда щатски долара [10]. През 1999 г. осем европейски държави изчисляват разходите за лечение на болестта и нейните усложнения на около 29 милиарда евро годишно. Основният разход е крайният етап на диабетната нефропатия, изискваща диализа (ESRD), която причинява над 40% от всички случаи на диализа [10-11].
Поради все по-ранната поява на захарен диабет тип 2 и по-голямата продължителност на живота на населението, свързаните с диабета микро- и макро-съдови усложнения ще продължат да се увеличават в бъдеще. Трябва да се очакват обширни, скъпи вторични заболявания, особено когато болестта започва в детска и юношеска възраст. Следователно свързаните с това високи икономически и социални разходи оправдават усилията за предотвратяване на захарен диабет тип 2 [12].
Връзка между затлъстяването и захарния диабет тип 2
В епидемиологични проучвания както индивидуалната генетична предразположеност, така и различни екзогенни фактори са идентифицирани като причини за развитието на захарен диабет тип 2. Наднорменото тегло и/или затлъстяването са от основно значение.
Доказана е тясната, почти линейна връзка между риска от развитие на захарен диабет тип 2 и повишен индекс на телесна маса (ИТМ, телесно тегло в kg/[височина в m] 2): докато честотата на диабета с ИТМ между 25 и 34,9 kg/m2 (наднормено тегло и степен на затлъстяване I) е 2%, увеличава се при степен на затлъстяване II (BMI 35–39,9 kg/m2) до 8% и при пациенти със степен на затлъстяване III степен (BMI > 40 kg/m2) до 13% [13]. В сравнение с жените с ИТМ от 35 kg/m2 се предлага [14]. Чрез намаляване на първоначалното тегло обаче е възможно намаляване на риска от диабет: Намаляването на теглото с 5 кг намалява риска от диабет с около половината [14]. Висцералното затлъстяване по-специално корелира с различни заместващи параметри на инсулиновата резистентност (инсулин на гладно, триглицериди) и поради известната хормонална активност представлява решаващ рисков фактор за метаболитния синдром [15].
В допълнение към съществуващата генетична предразположеност, широкоразпространеният в момента „западен начин на живот“ с прекомерен прием на калории и преобладаване на заседнали дейности с недостатъчна физическа активност са отговорни за развитието на затлъстяване [17–19]. В същото време този начин на живот, който се характеризира с нарастващо несъответствие между приема на калории и консумацията на калории, представлява най-важният модифицируем рисков фактор за развитието на инсулинова резистентност и захарен диабет тип 2 [14, 20] и трябва да бъде отправна точка за превантивни мерки.
Влияние на промените в начина на живот върху затлъстяването и захарния диабет тип 2
Историята показва връзка между масивното ограничаване на калориите и повишената физическа активност по време на нужда [21] и по-благоприятния ход на заболяването при пациенти със захарен диабет тип 2. Може да се наблюдава подобрение както на глюкозурията, така и на кетонурията, както и на основните симптоми на диабет. Освен това през тези периоди се наблюдава намаляване на разпространението на захарен диабет тип 2.
Резултати от рандомизирани, контролирани и дългосрочни проучвания
През последните няколко години три големи рандомизирани дългосрочни проучвания показаха положителния ефект от промяната в начина на живот върху прогресията на нарушен глюкозен толеранс към захарен диабет тип 2. Въпреки че изследванията са проведени изключително с високорискови пациенти със съществуващ или начален метаболитен синдром и по този начин представляват само част от популацията, изложена на риск от захарен диабет тип 2, ползите от промяна в начина на живот могат да бъдат пренесени и върху други групи от населението.
Досега най-убедителното доказателство, че е възможно предотвратяването на развитието на болестта, идва от проучването Da-Qing [22]. В това проучване промените в начина на живот значително намаляват честотата на заболяването с почти 50% след шест години. Този резултат може да бъде потвърден от данните от финландското проучване за профилактика на диабета (DPS) [23] и Програмата за профилактика на диабета на САЩ (DPP) [24]. Трите проучвания са разгледани по-долу и основните им констатации са обобщени в таблица 1.
Таблица 1. Влияние на промените в начина на живот и/или медикаментозната терапия върху захарен диабет тип 2 (T2DM): резултати от рандомизирани, контролирани дългосрочни проучвания