Причини за уринарната фистула, симптоми, диагностика, лечение Компетентно здраве на iLive

Медицински експерт на статията

  • Епидемиология
  • причини
  • симптоми
  • формулировка
  • диагностика
  • Какво трябва да разгледаме?
  • Как да се изследва?
  • Лечение
  • Към кого да се свържете?
  • Профилактика
  • Прогноза

Маточната фистула е патологична комуникация между пикочните пътища и червата.

фистула

Епидемиология

Броят на новите случаи при пациенти със сигмоидна дивертикулоза в САЩ достига 2%. Специализираните медицински центрове произвеждат по-голям брой. Злокачествените заболявания на дебелото черво се придружават от образуване на уролитиаза в 0,6% от случаите.

Междувременно през последните десетилетия броят на пациентите с бъбречни и чревни уретеровагинални чревни фистули намаля значително, поради ранното откриване и ефективно лечение на възпалителни заболявания на пикочните пътища. Според VS Ryabinskii и V.N. Степанова, само шест (6.7%) от деветдесет пациенти, наблюдавани с уринно-чревни фистули, са страдали от бъбречни и уретерично-чревни фистули. На останалите пациенти са диагностицирани везикоуретерални и уретралектални фистули. Уринарната фистула е 3 пъти по-рядка при жените, отколкото при мъжете, което може да се обясни с по-чести състояния и увреждане на дебелото черво и пикочния мехур в крайна сметка.

[1], [2], [3], [4]

Причинява уретитна фистула

Уринарната фистула може да бъде вродена и придобита. Вродените фистули на пикочния мехур са изключително редки. Обикновено се появяват между ректума и областта на пикочния мехур, понякога се комбинират с атрезия на ануса. Най-често срещаните са придобитите уролити. Те се разделят на посттравматични и спонтанни, които възникват (в резултат на различни патологични състояния). Първата причина се счита за едновременно увреждане на пикочните пътища и червата поради ятрогенно увреждане, лъчева терапия и хирургия (троакар епицистостомия, TURP и шийка на пикочния мехур, EPR).

Спонтанните mochekishechnye фистули обикновено се образуват в резултат на различни възпалителни процеси, тумори, чужди тела, перфориращи чревната стена и пикочния мехур. Бъбречните чревни фистули обикновено се появяват в резултат на възпаление, включително специфични заболявания, бъбречни и перинефрични мазнини. Чревни уретеровагинални фистули благоприятна ятрогенна природа и се образуват със съпътстващи лезии на уретера и червата по време на операции на коремните органи и пикочните пътища. По този начин уретеровагиналните почечно- и чревни фистули обикновено възникват в резултат на възпалителни заболявания на бъбреците и пикочните пътища, с вторично участие в процеса на различни чревни и чревни фистули на червата и пикочния мехур - поради първично заболяване и размножаване на чревни увреждания на пикочния мехур.

Дивертикулозата и хроничният колит са най-честите причини за развитието на ентероцистична фистула. Тези заболявания водят до формиране на вътрешна комуникация между червата и пикочния мехур при 50-70% от пациентите. В 10% от случаите фистулите са резултат от болестта на Crohn и обикновено се образуват между пикочния мехур и илеума. Рядко чревно-везикуларните анастомози се образуват в резултат на мекелов дивертикул, апендицит, урогенитална кокцидиомия и тазова актиномикоза.

Втората по важност (20% от случаите) е причината за образуването на ентерична фистула - злокачествени новообразувания (най-често - колоректален рак). В случай на тумори на пикочния мехур, образуването на фистули на пикочния мехур е изключително рядко, което може да се обясни с ранната диагностика на заболяването.

Дистанционната лъчетерапия или брахитерапия може да доведе до образуване на патологични съобщения между червата и пикочните пътища дори след няколко години. Описана е появата на фистула поради радиационно увреждане и перфорация на червата с образуване на тазов абсцес, който се е спукал в пикочния мехур. Има многобройни публикации, посветени на образуването на кистозна фистула на червата поради наличието на чужди тела в тялото. Последното може да бъде в червата (кости, клечки за зъби и др.), Болки в корема (камъни, заседнали в него от жлъчния мехур по време на лапароскопска холецистектомия). Пикочен мехур (продължителна катетеризация на органи). Причината за уретралните ректални фистули може да бъде ятрогенно увреждане на уретрата и червата по време на трансуретрална манипулация.

[5], [6]

Симптоми на уретична фистула

Оплакванията от пациенти с пикочно-чревни фистули обикновено се дължат на промени в пикочната система. В случай на бъбречна и уретерално-чревна фистула на фона на уростаза има болка в лумбалната област, повишаване на телесната температура, втрисане. Пациентите с везикурални фистули забелязват дискомфорт или умерена болка в долната част на корема, често болезнено уриниране, тенезми. Урината на пациентите придобива лоша миризма. Повишаването на температурата се причинява от остър пиелонефрит или образуването на абсцес, прекъснат преди образуването на ентерококова фистула.

Специфичните симптоми на ентерична фистула-фистула отсъстват в някои случаи, а дуоденалната фистулна болест възниква под прикритието на повтаряща се инфекция на пикочните пътища. Фекалурия и пневматурия могат да се появят епизодично и поради това трябва да се обърне специално внимание на събирането на медицинска история. Пневматурия се открива при 60% от пациентите, но не се счита за специфичен признак на заболяването. Наблюдава се и в присъствието на газообразуващи микроорганизми (клостридии), гъбички в пикочния мехур при пациенти с диабет, след инструментално изследване. Пневматурията е по-често при сигмоидна дивертикулоза на дебелото черво или болест на Crohn, отколкото при новообразувания на червата.

При уретро-ректални фистули пациентите се оплакват от пневматурия, секреция на чревни газове от външния отвор на уретрата извън акта на уриниране. Фекалурията е патогномоничен симптом на дуоденалната фистула, наблюдаван при 40% от пациентите. Много характерно за симптомите на дуоденалната фистула е напускането на малки фекални частици, образувани с урината. Трансферът на съдържание се случва в повечето случаи от червата към пикочния мехур, а не обратно. Пациентите рядко забелязват увеличаване на урината в чревното съдържимо.

Когато се комбинират уретрални стриктури на гърба (неговият лош начин), с уретрална фистула цялата урина или повечето могат да се влеят в ректума, което кара пациентите да уринират през него, както се случва след трансплантация на уретери в сигмоидното дебело черво . В бъбречната и уретеро-чревната фистула в урината се открива смес от парчета топки и храна.

Често метеоризъм, диария или запек. В някои случаи се наблюдава увеличаване на кръвта в изпражненията. Клиничната картина до голяма степен зависи от заболяването, което е причинило образуването на фистула. Ето защо бъбречната и чревна фистула се проявява със симптоми на кожата и гноен паранефрит. Гнойният поток на урината в червата може да бъде придружен от диария, гадене и повръщане. С проникването на фекални вещества в бъбреците е възможно отделянето на урина със смес от жлъчка, хранителни частици, газове и изпражнения.

С външна фистула urokishechnom открива кожното отваряне на последния. Чрез които урината се освобождава от чревното съдържимо и примесните газове при абдоминална палпация при пациенти с предлият дивертикулозен колит и хронична болка по протежение на сигмоидното дебело черво. Образуването на интеркалирания инфилтрат и неговия абсцес придружават симптомите на перитонеално дразнене. Можете да предизвикате образуване на обем в коремната кухина, което също е характерно за болестта на Crohn и злокачествени новообразувания.

формулировка

За локализация уролитиазните фистули се разделят на:

  • бъбречни и чревни;
  • уретерален тракт;
  • везико-чревен тракт;
  • уретра-rektalynыe.

В зависимост от съобщението през кожната фистула с външната среда се разграничават отворените и затворените илеални фистули.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Диагностика на уретитна фистула

При изследване на урина се откриват левкоцити, еритроцити, бактерии и фекални смеси. Препоръчва се да се направи тест за откриване на въглища (след поглъщане) в утайката на урината. При бактериологичния анализ на урината обикновено се наблюдава растеж на няколко вида микроорганизми с преобладаване на Е. Coli. При пациенти с онкологични състояния се наблюдава анемия, увеличаване на СУЕ. Левкоцитозата може да бъде следствие от инфекция на пикочните пътища, признак на развиващ се абсцес. Не забравяйте да извършите биохимичен кръвен тест (определяне на креатинин, електролити и др.).

Инструментална диагностика на дуоденална фистула

Ултразвукът не е достатъчно информативен, така че не е бил широко използван при диагностицирането на уролитиаза.

При външна уро-фистулна фистула може да се извърши фистулография, при която се наблюдава контрастираща фистула на червата и пикочните пътища.

С отделително проучване и урография можете да намерите бетон и чужди тела в лумена на пикочните пътища или червата, можете да оцените бъбречната функция и тонуса на горните пикочни пътища. В бъбречната и уретерално-чревната фистула отстрани на лезията се наблюдават ектазия и деформация на чашката и таза, а бъбречната функция намалява. С низходяща цистография, в резултат на въвеждането на контрастни вещества в сигмоидната и ректума, е възможно да се определят контурите на последната (с везикутерални фистули). При бъбречни и уретерално-чревни фистули ретроградната уретеропиелография е информативна.

С ретроградна цистография, която трябва да се извършва в две изпъкналости и при плътно запълване на пикочния мехур, е възможно да се открие потокът от контрастен материал в червата.

Контрастната КТ е най-чувствителният метод за диагностициране на чревна фистула, който трябва да бъде включен в стандарта за изследване на това заболяване.

MPT е ефективен за диагностициране на дълбоки перинеални фистули (използва се според указанията).

Рентгенографското изследване на червата не винаги позволява откриването на урокинус фистула, но помага при диференциалната диагноза на дивертикулоза и чревна неоплазма.

Въвеждането на оцветен разтвор в пикочния мехур подобрява визуализацията на отвора на фистулата със сигмоидоскопия и колоноскопия. С тяхна помощ можете да определите заболяването на червата, което е определило образуването на фистулата, нейното местоположение и размер, степента на перифокално възпаление и извършване на целенасочена биопсия.

Цистоскопията е един от най-информативните изследователски методи, позволяващ не само визуално определяне на наличието на фистула, но и извършване на биопсия за изключване на онкологичния процес. Ограничена хиперсемия, папиларни или булозни промени в лигавицата, слуз или изпражнения в пикочния мехур се откриват при 80-90% от пациентите. Във връзка с развитието на булбарен оток на лигавицата не винаги е възможно да се определи фистулозният ход. В този случай е препоръчително да се опитате да цитирате и контрастирате последните. Трябва да се отбележи, че фистулите най-често се намират в областта на върха на пикочния мехур.

Тъй като фистулите на чревния цистит (най-често срещаните) възникват в резултат на първично заболяване на червата, хирургът трябва да участва в диагностичния процес и да определи терапевтична тактика.

[15], [16], [17], [18], [19]

Какво трябва да разгледаме?

Как да се изследва?

Към кого да се свържете?

Лечение на уретична фистула

Консервативното лечение при бъбречна и уретерално-чревна фистула е неефективно. Постоянният поток на чревното съдържимо, придружен от влошаване на пиелонефрит, допринася за развитието на неговите гнойни форми и сепсис, което се счита за индикация за ранно хирургично лечение.

В някои случаи е препоръчително да се проведе консервативно лечение на фистула на тънките черва на пикочния мехур, причинена от сигмоидна дивертикулоза на дебелото черво и болест на Crohn, отслабени соматични пациенти в сериозна подготовка за операция. Назначете сулфонамиди, метронидазол, широкоспектърни антибиотици, глюкокортикоиди, меркаптопурин и др.

Оперативната интервенция, която има за цел да затвори дуоденалната фистула и да елиминира заболяването, което определи неговото основно и радикално лечение.

Оперативно лечение на уролитична фистула

Оперативно рентгенологично лечение на уролитиазни фистули. Показания - уролитна фистула. Стандартният метод на хирургично лечение е прилагането на фистулопластика с един етап или на няколко етапа, с отстраняване на патологичния фокус, обуславящ образуването на фистулата.

Многослойната фистулопластика включва предварително извличане на урина и изпражнения. В случай на бъбречни и дуоденални фистули може да се наложи деинсталиране на гнойния фокус и дрениране на ретроперитонеалната тъкан. Нарушаването на уродинамиката изисква прилагането на нефростомия. Многоетапната интервенция, която се понася по-лесно от пациентите, причинява по-малко следоперативни усложнения.

Едноетапна операция се извършва извън обострянето на възпалителния процес (пиелонефрит, цистит, колит) и със запазената функция на бъбреците, пикочните пътища и червата. Значително намалява условията на лечение и рехабилитация на пациентите.

Единичната операция с бъбречно-чревната фистула обикновено се извършва чрез лумбален достъп. Първо се извършва бъбрек (в повечето случаи се представя нефректомия), след което се извършва дълбоко изрязване на фистулния ход. Следващият етап е операция на червата, чийто обем зависи от естеството на първичното заболяване, състоянието на пациента и местоположението на фистулозния отвор. Завършете операцията чрез дрениране на ретроперитонеалната тъкан.

Най-честата операция с уретерални чревни фистули с гнойни лезии и загуба на бъбречна функция е нефроуретеректомия. Фистулното отваряне на червата се зашива, по-рядко се резецира. С добра бъбречна функция работи органни операции: припокриващи се уретероцистанастомоза резекция на уретера или чревна хирургия Глиган пластичен уретер.

Операция с фаза с везикутерални фистули се извършва от средния долен периабдоминален достъп. При преглед на коремната кухина се определя състоянието на нейните органи, особено техните органи. Които участват в образуването на фистулата. Глупаво и остро мобилизира червата, стената на пикочния мехур и областта на свищ. С друга зона на изолация байпасът преминава последно около стената на пикочния мехур, а след това аутопсията на разстояние 1,5-2 см от свищевите отвори и ресни прореза на пикочния мехур се отделя от конгломератната и дебелото черво фистула.

Ако е необходимо да се определи етиологията на заболяванията на червата и пикочния мехур, извършете спешна биопсия и след това проверете пикочния мехур. При липса на други патологични промени, които изискват бърза корекция. Зашийте го плътно с непрекъснат викрилов шев, на два реда, с дренаж през уретрата на катетъра Foley. В редица случаи (изразен цистит, IVO, хипотония m. Detrusor urinae и др.) Се извършва епицистостомия. При извършване на операция на червата, чието количество зависи от характеристиките на откритото заболяване, степента на разпространение на патологичния процес и стомашно-чревни заболявания.

Когато пикочният мехур комуникира с апендикса, се извършва апендикомия. Избраният метод при резекция GJ чревна фистула с намаляване на пропускливостта на червата в "край до край" или "един до друг". Фистулата на пикочния мехур, причинена от чревна дивертикулоза, изисква задълбочен преглед на мобилизираното черво, за да се открият участъци с дивертикула. Когато дивертикули, изолирани на ограничен участък от червата, се допуска фистулно изрязване в здрава тъкан с дефектно зашиване на страничния сигмоиден дебело черво DIL викрилен шев.

Когато множество divertikulilah води до деструктивни промени на сигмоидната стена на дебелото черво образуването на долихосигма тумори или органни лезии необходимо отстраняване на сигмоидното дебело черво в здрава тъкан анастомоза "от край до край" и DIP непрекъснат възел викрилен шев.

Коремната кухина се дренира със силиконови тръби и се напластява.

Извършването на многоетапна операция се препоръчва при остро начало на заболяването, възпалителни инфилтрати, голям тазов абсцес, увреждане от радиация, интоксикация и пациенти с тежък рак. На първия етап е необходимо да се направи колостомия и да се изтегли урината. След подобряване на общото състояние на пациента (средно 3-4 месеца) може да се извърши фистулопластика.

Хирургичното лечение на високорискови пациенти се състои от пълно дрениране на пикочния мехур с помощта на катетър на Foley или епицистостомия. Разреждането на изпражненията се извършва чрез прилагане на колостомия.

Профилактика

Уринарната фистула може да бъде предотвратена. Тази превенция се състои в навременна диагностика и лечение на възпалителни заболявания и новообразувания на бъбреците, пикочните пътища и червата. Когато извършвате обичайни операции като TURP и шийка на пикочния мехур, радикална простатектомия, лапароскопска хирургия и рак на простатната брахитерапия трябва да помните и да избягвате възможността за съпътстващо нараняване на стената на уретрата, пикочния мехур и черво.

[20], [21], [22], [23], [24]

Прогноза

Прогнозата на дуоденалната фистула зависи от тежестта на първичното заболяване, причинило фистулата на уролитиаза. Трябва да се отбележи, че спонтанно заздравяване на дуоденална фистула се наблюдава рядко, така че добрата прогноза е свързана с адекватно и навременно хирургично лечение.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]