Причини за повтарящи се аборти, анализи, лечение
Повече от половината бременности ще бъдат абортирани спонтанно, повечето преди бременността да бъде осъзната. Около 20% от бременностите, диагностицирани с ултразвук (така 2-3 седмици след първоначалния положителен тест за бременност), ще направят аборт. Фактът, че жената е претърпяла еднократен спонтанен аборт, не влияе върху шанса за нормална бременност по-късно.
Проблемът възниква, когато абортът се повтаря при следващи бременности, въвеждайки тук понятието за повтарящ се аборт. Доскоро повтарящият се аборт се определяше от международен консенсус като последователност от 3 или повече спонтанни аборта. Американците (ASRM) са променили определението, като са намалили броя на 2 или повече последователни абортирани бременности. От двойки, които планират да забременеят, около 1-2% ще имат повтарящ се спонтанен аборт.
Защо се случва повтарящ се аборт?
За съжаление това е въпрос, на който няма точен отговор. Съвременната медицина успя да идентифицира някои от рисковите фактори и основните причини за повтарящи се аборти, но много от повтарящите се аборти ще се считат за идиопатични или необясними, тъй като всички изследвания и тестове ще имат нормални резултати.
Възрастта на майката е основният рисков фактор за повтарящи се аборти. Както обяснихме в статията за яйчниковия резерв, качеството на яйцеклетките намалява с възрастта, така че рискът от аборт се увеличава. Стратифициран по възрастови групи, рискът от спонтанен аборт след диагнозата бременност на ултразвук е:
- 13% между 12-19 години
- 11% между 20-24 години
- 12% между 25-29 години
- 15% между 30-34 години
- 25% между 35-39 години
- 51% между 40–44 години
- 93% след 45 години.
Пушене, консумация на алкохол и кофеин
Ефектът от тютюнопушенето и консумацията на кофеин върху повтарящия се аборт все още не е изяснен напълно, но при наличие на подозрение вярвам, че тези навици трябва да бъдат премахнати, за да се опита да се предотврати повтарящи се аборти. Консумацията на алкохол, дори в умерени количества, има токсичен ефект върху ембриона.
Генетични дефекти на ембриона
За да може да се диагностицира генетичен дефект на ембриона (най-често отклонение в броя на хромозомите) е необходимо абортираната тъкан да бъде изпратена в лабораторията за изследване.
При наличие на определени генетични промени в анализираната тъкан, родителите ще бъдат посъветвани да направят (и двете) генетичен тест (кариотип).
Хромозомните отклонения причиняват до 2/3 аборти и за съжаление няма лечение за възстановяване на генетичната нормалност в засегнат ембрион. Всичко е тясно свързано с качеството на яйчниковия резерв, като майчината възраст има съществена роля. Едно от решенията е генетичната диагноза преди имплантацията за ин витро оплождане, процедура, която тества ембриони преди прехвърляне във вътрематочната кухина. Ще пиша повече за това в друга статия.
Антифосфолипидният синдром увеличава риска от повтарящ се спонтанен аборт
Ако разследванията, които сте направили, за да идентифицирате възможна причина за повтарящи се аборти, са довели до диагностициране на антифосфолипиден синдром, можете да се считате за относително късметлия. Антифосфолипидният синдром е най-важната лечима причина за повтарящи се аборти. При липса на лечение само 10% от жените с диагноза антифосфолипиден синдром ще имат нормална бременност.
Диагнозата включва дозиране на лупус антикоагулант и антикардиолипинови антитела два пъти с интервал поне 12 седмици.
Ако се потвърди наличието на антифосфолипиден синдром, лечението включва прилагане на аспирин и хепарин.
Малформации на матката
Значителна част от повтарящите се спонтанни аборти са свързани с вроден дефект в матката на майката. Причинно-следствената връзка между вродени маточни малформации (септална матка например) и повтарящи се аборти е по-трудна за установяване, но при липса на други известни причини може да се приеме, че дефектът е в основата на повтарящите се аборти.
3D ултразвукът получава все повече и повече основа за диагностициране на аномалии на матката, но класическите изследвания включват хистероскопия, лапароскопия или ЯМР.
За съжаление все още няма ясни доказателства, че лечението на маточни аномалии (резекция на преграда, ако е диагностицирана) подобрява шанса за нормална бременност по-късно.
Ендокринни фактори, диабет и заболявания на щитовидната жлеза
Неконтролираният диабет и хипотиреоидизмът могат да причинят повтарящ се спонтанен аборт, но ако се лекуват правилно, жените ще имат същия риск от повтарящи се спонтанни аборти като общата популация, която е здрава в това отношение.
Наличието на антитиреоидни антитела, дори при нормални хормонални нива, може да причини повтарящ се спонтанен аборт, а някои клиники в Англия са започнали да предлагат лечение дори при липса на ясни доказателства в подкрепа на неговата ефективност (в момента се провеждат няколко проучвания).
Лечението с прогестерон не е доказано ефективно за предотвратяване на повтарящи се спонтанни аборти (3 малки проучвания досега). В Бирмингам се провежда 4-то важно проучване и ние го актуализираме, когато видим резултатите. Метформин не намалява риска от повтарящ се аборт при жени със синдром на поликистозните яйчници.
Имунни фактори
Наскоро бяха проведени проучвания, които оценяват връзката между повишеното ниво на естествени клетки-убийци (на периферно или ендометриално ниво чрез биопсия) и повтарящ се аборт, но все още няма ясен извод.
Нито една опция за имунотерапия не е доказана като ефективна за намаляване на риска от повтарящ се спонтанен аборт.
инфекции
Инфекциите могат да причинят спонтанен аборт, но е малко вероятно инфекцията да причини повтарящ се спонтанен аборт.
Тромбофилия и коагулационни дефекти
Вечна тема, обсъждана във връзка със спонтанен аборт и/или повтарящ се аборт, но е малко вероятно да бъде разрешена през следващите 5-10 години. Връзката между тромбофилия и повтарящ се аборт отдавна се предполага и тежестта на случаите варира в зависимост от вида на тромбофилия.
При анализите за повтарящ се аборт трябва да се изследва и наличието на наследствени тромбофилии, фактор на Лайден V, фактор II, протеин S.
Лечението с хепарин може да бъде полезно за предотвратяване на аборта през втория триместър на бременността, но ефектът от лечението през първия триместър на бременността не е задоволителен.
Други фактори
За съжаление, много повтарящи се аборти минават без известна причина. Ако споменатите по-горе изследвания имат нормални резултати, шансът за нормална бременност по-късно е около 75%. Този процент намалява с възрастта.
Не е доказано, че лечението с хепарин и/или аспирин е полезно в случаи на повтарящ се идиопатичен аборт (без известна причина).