Препоръки; DGFF

Въведение

Сърдечно-съдовите заболявания са най-честата причина за заболяване и смърт в Германия и по света. Основните фактори, лежащи в основата на атеросклерозата, заедно с психосоциалните фактори, са дислипопротеинемия, захарен диабет, хипертония и тютюнопушене. Промяната в диетата и начина на живот е първата стъпка в успешната профилактика на сърдечно-съдовите заболявания.

По отношение на ранната диагноза на фамилна хиперхолестеролемия, трябва да се извърши преглед за възможно нарушение на липидния метаболизъм в ранна възраст. Хетерозиготната форма на фамилна хиперхолестеролемия се среща при всяка 300-та популация и е свързана с висок риск от сърдечно-съдови заболявания. Ако лечението е недостатъчно, коронарната артериална болест се проявява от 30-годишна възраст.

Описаните тук процедури представляват препоръки за адекватна диагноза, терапия и дългосрочно лечение на дислипопротеинемия.

Въведение в проблема с нарушенията на липидния метаболизъм

Дислипопротеинемиите са метаболитни нарушения, които се характеризират с промени в концентрацията и/или състава на един или повече липопротеини в плазмата.

Разграничават се следните основни класове липопротеини:

- хиломикрони
- Липопротеини с много ниска плътност (VLDL)
- Липопротеини с ниска плътност (LDL)
- липопротеини с висока плътност (HDL)
- липопротеин (а)

Нарушенията на липидния метаболизъм могат да имат първични и/или вторични причини. Следователно, преди да се диагностицират нарушения на първичния липиден метаболизъм, трябва да се изключат вторичните форми. Б. при захарен диабет, заболявания на бъбреците, черния дроб или щитовидната жлеза.

Първичните нарушения на липидния метаболизъм се класифицират в три групи:

I. Първична хиперхолестеролемия (повишена концентрация на LDL холестерол)

II.Първична хипертриглицеридемия
а) фамилна хипертриглицеридемия
б) Хиломикронемия и синдром на хиломикронемия

III. Смесени хиперлипидемии
а) фамилна дисбеталипопротеинемия
б) фамилна комбинирана хиперлипидемия

Хиперхолестеролемията, причинена от увеличаването на LDL частиците в плазмата, е потвърдена като рисков фактор за коронарна артериална болест (ИБС).

Общата връзка между повишените концентрации на триглицериди и развитието на атеросклероза е трудно доказуема по методологични причини. Хипертриглицеридемията, причинена от повишаване на VLDL или някои други богати на триглицериди липопротеини (остатъци от хиломикрон и VLDL), може обаче да доведе и до съдови увреждания, ако HDL холестеролът е нисък или ако съставът на липопротеиновите частици е ненормален. Независимо от възможния риск от атеросклероза, съществува риск от синдром на хиломикронемия с остър панкреатит и микроциркулаторни нарушения, ако концентрациите на триглицеридите са значително увеличени (> 1000 mg/dl *).

Самото определяне на общата концентрация на холестерол не е достатъчно, за да се оцени напълно рискът от атеросклероза и да се вземат решения за лечение. Във всеки случай е необходимо да се определи LDL холестерола **), както и концентрацията на HDL холестерол и концентрацията на триглицеридите. И при жените, и при мъжете намалените концентрации на HDL са свързани с повишен риск от коронарна артериална болест. Дори ако общият холестерол е измерен под 200 mg/dl, може да има повишен риск от атеросклероза, ако HDL холестеролът е под 40 mg/dl (1,03 mmol/l).

*) Холестерол в mmol/l = холестерол в mg/dl/38,67
Триглицериди в mmol/l = триглицериди в mg/dl/87,5
**) директно определяне или изчисление по Фридевалд:
LDL холестерол (mg/dl) = общ холестерол (mg/dl) - HDL холестерол (mg/dl) - триглицериди (mg/dl)/5

Формулата на Friedewald не може да се използва при плазмени концентрации на триглицериди> 400 mg/dl (4,57 mmol/l).

Процедура за стратификация на риска

Ако фамилната анамнеза за коронарна артериална болест е отрицателна и няма други рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания, се препоръчва първоначално определяне на общия холестерол от 10-годишна възраст (например като част от превантивни медицински прегледи, здравни кампании или започване на работа). Определението се поема от здравните осигурители като пенсионно обезщетение от 35-годишна възраст (Проверка 35).

Следното Рискови фактори за коронарна артериална болест трябва да се има предвид при стратификация на риска:

Принципи на диагностиката

Първоначалните параметри на липидите трябва да се определят на празен стомах (12 часа от последния прием на храна) и могат да се повтарят на всеки 2 до 6 седмици, ако терапията не е започнала след първото определяне. Ако стойностите на триглицеридите са значително увеличени, концентрацията на триглицеридите трябва да се измери отново след поне една седмица алкохолно въздържание.

Резултатите от теста трябва да бъдат класифицирани като "нормални", ако:

LDL холестерол 45 mg/dl (1,2 mmol/l)
Мъже> 40 mg/dl (1 mmol/l)
Триглицериди 160 mg/dl (4,13 mmol/l
и няма повече от 1 допълнителен рисков фактор
Триглицериди 130 mg/dl (3.35 mmol/l
и има 2 или повече допълнителни рискови фактора
Триглицериди 200 mg/dl (5,16 mmol/l)
LDL> 100 mg/dl (2,58 mmol/l)
Триглицериди 190 mg/dl (4,9 mmol/l) и
положителна фамилна анамнеза за коронарна артериална болест или подобно увеличение на LDL холестерол при един родител и/или брат или сестра

За допълване на клиничната диагноза при съмнение за тежка фамилна хиперхолестеролемия може да се извърши скрининг за мутации (LDL рецептор, PCSK9, Apo B). Доказателствата за функционално значима мутация са убедителни.

II. Първична хипертриглицеридемия може да възникне при следните условия:

а) Фамилна хипертриглицеридемия

Предимно концентрации на триглицериди между 150 и 500 mg/dl (1,70 и 5,65 mmol/l), често ниски концентрации на HDL холестерол. Ако няма други рискови фактори, няма повишен риск от атеросклероза.

б) Хиломикронемия и синдром на хиломикронемия (концентрация на триглицериди> 1000 mg/dl (11,29 mmol/l)

Тази тежка форма на хипертриглицеридемия обикновено се характеризира с повишаване на VLDL и хиломикрони в кръвта. Вторичните причини трябва да бъдат изключени, като например Б. чернодробни и бъбречни заболявания, злоупотреба с алкохол, панкреатит и захарен диабет, които дерайлират съществуваща умерена хипертриглицеридемия. Необходим е преглед на възрастни роднини от първа степен, за да се провери семейното разположение.

Ако концентрацията на триглицеридите е над 1000 mg/dl (11,29 mmol/l), вискозитетът както в плазмата, така и в кръвта се увеличава. Тъй като плазменият вискозитет е един от основните фактори, определящи микроциркулацията, той може да доведе до сериозни вторични заболявания (синдром на хиломикронемия) като:

- остър панкреатит
- Церебрална недостатъчност
- ангина пекторис

III. Смесени хиперлипидемии

а) Фамилна дисбеталипопротеинемия (болест на остатъка)

Показание (дадено в mg/dl) е еднакво повишена концентрация на холестерол и триглицериди (коефициент на холестерол/триглицериди от 0,7 до 1,3), причинено от натрупване на остатъци от хиломикрон и VLDL в плазмата. Липопротеиновата електрофореза (широка бета лента) или определянето на фенотипа на аполипопротеин Е е следваща стъпка.

б) Фамилна комбинирана хиперлипидемия:

Типично е наличието на различни фенотипи на хиперлипидемия (изолирана хиперхолестеролемия, изолирана хипертриглицеридемия или смесена хиперлипопротеинемия с едновременно повишаване на концентрацията на LDL холестерол и триглицериди) в семейство с едновременно положителна фамилна анамнеза за ранна коронарна болест на сърцето.

Цели на терапията

Понастоящем текстовете се преразглеждат. Можете да намерите актуалните насоки на EAS/ESC тук.

Целта на липидопонижаващата терапия е да намали риска от вторични заболявания. Целите на терапията се основават на глобалния риск на пациента. Целевата стойност за LDL холестерол се определя в съответствие с глобалния риск. Глобалният риск се състои от следните рискови фактори: възраст, пол, общ холестерол, LDL холестерол, HDL холестерол, както и наличието на тютюнопушене, захарен диабет и генетична тежест. Степента на опасност може да се определи от така наречените рискови оценки (PROCAM, ESC). Лечението включва изчерпателни съвети, които не трябва да се ограничават само до нарушение на липидния метаболизъм.

I. Цели за лечение на първична хиперхолестеролемия (повишена концентрация на LDL холестерол):

Терапевтичен подход

Клиничната ефективност на мерките за регулиране на липидите е доказана в почти всички интервенционни проучвания. Колкото по-висок е общият риск и първоначалните стойности и колкото по-ефективно е проведено понижаването на LDL холестерола, толкова по-изразено е благоприятното влияние върху хода на коронарната болест на сърцето.

Терапевтични немедикаментозни мерки

С висок LDL холестерол

Настройте приема на калории според калориите
Яжте малко мазнини, особено по-малко животински мазнини (заменете наситените мастни киселини с мононенаситени или полиненаситени мастни киселини
Консумирайте много зеленчуци и плодове
Ограничете приема на холестерол
Яжте 1 до 2 порции риба с високо съдържание на мазнини на седмица (напр. Сьомга, скумрия, херинга, сардина)
Увеличете съдържанието на фибри

За хипертриглицеридемия

не пийте алкохол
Консумирайте малко бързо усвоими захари, но предпочитайте храни, богати на фибри

За всички нарушения на липидния метаболизъм е редовна физическа активност препоръчително. Ориентираните към издръжливост дейности (ходене, принудително ходене, колоездене и плуване), поне 30 минути умерено напрегната физическа активност, ориентирана към издръжливост през 5 дни в седмицата, или 20 до 30 минути усилена физическа активност през 3 дни в седмицата.

Ако сте с наднормено тегло (обиколка на талията: жени> 88 cm, мъже> 102 cm; индекс на телесна маса> 25 kg/m²), се препоръчва продължително намаляване на теглото.

Принципи на лекарствената терапия

Ако промяната в диетата и начина на живот не води до желаната терапевтична цел, е необходима фармакотерапия за дислипопротеинемия (обикновено след 3 месеца, ако няма явно съдово заболяване). Промяната в диетата също трябва да се поддържа по време на лекарствената терапия. Тъй като пациентите с доказани атеросклеротични прояви имат значително повишен риск от коронарно събитие, лекарствената терапия със статин трябва да започне на ранен етап. Трябва да се отбележи, че при пациенти, които току-що са прекарали миокарден инфаркт, концентрацията на LDL холестерол може да бъде фалшиво ниска до 3 месеца. Само след това време поддържащата доза на понижаващия холестерола агент може да бъде окончателно оценена.

Препоръки за лекарствена терапия

I. Първична хиперхолестеролемия:

Инхибитори на HMG-CoA редуктазата, аторвастатин, розувастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, ловастатин

Стандартните дози от тези лекарства обикновено понижават LDL холестерола с 30 до 40%. Удвояването на дозата води само до допълнително повишаване на ефективността от 6%. Рискът от странични ефекти (трансаминази, CK) се увеличава с увеличаване на дозите.

Ако целевите стойности не се постигат със статини, има възможност да се комбинира с инхибитора на абсорбцията на холестерол езетимиб, с обменни смоли или, ако е необходимо, с фибрати. Това води до по-нататъшно понижаване на LDL холестерола с до 20 до 25%.

Йонообменните смоли са несистемни терапевтични възможности, които позволяват 15 до 30% намаляване на LDL холестерола. С Colesevelam подобрено лекарство от този клас вещества се предлага под формата на таблетки от 2008 г. За разлика от старите обменни смоли като колестирамин, той не показва никакви стомашно-чревни толерантни проблеми и може също да се приема много добре в комбинация със статин и/или езетимиб.

Инхибиторите на пропротеин конвертаза субтилизин/кексин тип 9 (PCSK9) (алирокумаб, еволокумаб) са на разположение от 2015 г. GBA е приел резолюции за тяхното използване. Те могат да бъдат предписани само ако целевата стойност на LDL холестерола не е достигната след поне една година терапия с максимално поносимата, обикновено препоръчвана лекарствена терапия. Трябва да има висок риск от атеросклероза. Препаратите обикновено се инжектират подкожно на интервали от две седмици. С тяхната употреба могат да се постигнат стойности на LDL холестерол доста под 70 mg/dl (1,8 mmol/l). Новото предписване и наблюдение на тази терапия може да се извършва само от специалисти по вътрешни болести и кардиология, специалисти по вътрешни болести и ендокринология и диабетология, специалисти по вътрешни болести и ангиология и специалисти, които работят в специализирани липидни клиники.

Липопротеиновата афереза (екстракорпорално елиминиране на LDL) е показана при тежки форми на хиперхолестеролемия, ако коронарната болест на сърцето вече е настъпила и промяната в диетата във връзка с комбинирана медикаментозна терапия не е довела до адекватно намаляване на LDL холестерола.

В вторични нарушения на липидния метаболизъм Ако е възможно, фокусът е върху последователната терапия на основното заболяване. Ако това не е достатъчно, трябва да се следва същата процедура, както при първични нарушения на липидния метаболизъм, като се вземе предвид качеството на живот.

II. Първична хипертриглицеридемия:

В допълнение към абсолютното въздържане от алкохол може да се проведе терапия с фибрати и/или препарати от рибено масло. Понастоящем няма убедителни данни от проучването за това показание.

III. Смесени хиперлипидемии:

Фокусът е върху опитите да се доведе LDL холестеролът до целевата стойност (вж. По-горе).

При фамилна комбинирана хиперлипидемия терапията зависи от текущата констелация на липопротеини.

Семейната дисбеталипопротеинемия и фамилната комбинирана хиперлипидемия трябва да се лекуват с лекарства, дори ако концентрациите на триглицеридите са относително ниски и след изчерпване на всички диетични мерки.

Тук се използват предимно статини.

При високорискови пациенти с високи триглицериди и ниски нива на HDL холестерол, той може да се комбинира с фибрати (напр. Безафибрат, фенофибрат).