Прекратяване на лечението
Има два етапа на дребноклетъчен рак на белия дроб. Ракът с ограничен стадий се появява само в един бял дроб и може да метастазира в близките лимфни възли или медиастинума, но не се е разпространил в други области на тялото. Нарича се напреднал рак на белия дроб, когато метастазите са се разпространили в друг лоб на белия дроб или в други отдалечени области. Прогнозата не е добра; общата преживяемост е само около 6%. В късния стадий на дребноклетъчен рак на белия дроб средното време за оцеляване е 6 до 12 месеца при лечение и 2 до 4 месеца без лечение. Дребноклетъчният рак на белия дроб почти винаги се счита за неработоспособен 1 .
Цели на грижите
Маргарет е омъжена и живее със съпруга си от 43 години; не можеха да имат деца. Тя е пенсиониран рецепционист, а партньорът й се е оттеглил от въоръжените сили. Те живеят в собствената си къща. Те имат няколко близки приятели, но никой член на семейството не живее в техния район.
Маргарет и съпругът й се връщат, за да обсъдят диагнозата и прогнозата. Това е много труден разговор и двамата са шокирани от новината. Поискате онкологична консултация за нея, за да може тя да проведе по-задълбочено обсъждане на диагнозата, прогнозата и възможностите за лечение. Тя е информирана за възможните странични ефекти и значителната заболеваемост, която терапията може да причини. След внимателно обмисляне, осеяно с мъка, предвид лошата прогноза със или без лечение, тя решава да откаже всяко лечение, за да удължи живота си.
Като лекари, ние трябва да сме наясно с духовните, религиозните и културните вярвания на пациентите, тъй като тези фактори могат да повлияят на техните решения, когато става въпрос за спиране или пропускане на лекарства или други лечения в края на живота. Когато инициират тези дискусии, решенията за отказ от лечение или за прекратяване на лечението могат да бъдат взети наведнъж с пълна промяна на посоката или могат да се развият с течение на времето, когато лечението постепенно се оттегля. Специфично, лекарство или премахнато от конкретни устройства ( например, самосинхронизиращ се имплантируем дефибрилатор, непрекъсната спонтанна вентилация с положително налягане) 2, 3 .
Няма много насоки, които да помогнат на лекарите да управляват еднообразно хроничните състояния по това време на промяната. В такива случаи целите на грижите трябва да бъдат преразглеждани и модифицирани често. Необходимостта от определени лекарства, както и техният метод и честота на приложение, трябва да се оценяват на редовни интервали. Винаги трябва да търсим кое е най-доброто за пациента 4 .
Период на промяна
Пациентите, които са изправени пред палиативна диагноза и прогноза и се опитват да се справят с продължителността на живота от няколко седмици или месеци, имат право да очакват дискусия относно целите на грижите. Най-добре е тази дискусия да се проведе с пациента и неговото семейство. С напредването на болестта се развива катаболно състояние поради нарушен метаболизъм на мазнини, въглехидрати и протеини. Това катаболно състояние, комбинирано със секрецията на различни цитокини, добавя към триадата анорексия, загуба на тегло и умора. В резултат на това се получава загуба на тегло, възможна кахексия и дехидратация. По време на грижите в края на живота е обичайно да се добавят нови лекарства за лечение на симптоми като гадене, диспнея и болка, за да назовем само няколко. Съществува голяма възможност за полифармация и нейните странични ефекти, ако тези лекарства се добавят към вече дадени за коморбидност 6 .
Вие и медицинска сестра в домашни грижи посещавате Маргарет и нейния партньор, за да обсъдите спирането на наркотиците. (Таблици 1, 6, 7 са обобщение на факторите, които трябва да се вземат предвид при прекратяване на приема на лекарства.) По време на промяната комуникацията, подкрепата и успокоението са от съществено значение. Важно е да се обсъдят и предефинират целите на грижите и лечението. Въз основа на доказателствата Маргарет и съпругът й могат да вземат информирани решения. Като се имат предвид тези доказателства (брой, необходим за лечение и време за полза) и значителния му физически и функционален спад (40% палиативна скала на ефективност), изглежда разумно да се преустанови лечението с аторвастатин и алендронат 8, 9. След като обсъди доказателствата за първична и вторична профилактика с антихипертензивни лекарства, тя се съгласява да спре приема на рамиприл и хидрохлоротиазид. Тя продължава да приема метопролол, докато не е в състояние да го направи, тъй като това може да предотврати заболеваемостта (ангина и тахикардия), свързана с нейната история на коронарна артериална болест и предсърдно мъждене 10 .
маса 1.
Фактори, които трябва да се имат предвид при прекратяване на лечението
| Диалог | Трябва често да говорите за целите на грижите, защото те биха могли да се променят. |
| Настройка за грижи | Трябва да се създаде рамка за грижа, която да подпомага вземането на клинични решения при фармакологично управление на съпътстващи медицински проблеми. |
| Лекарствен метаболизъм и патофизиология на смъртта | Трябва да вземем предвид нетните ефекти на лекарства като тези за хипертония върху наближаването на смъртта, като се има предвид промененият хранителен и хидратационен статус на пациента и рискът от проблеми, причинени от полифармацията. Нетният ефект на лекарството може да бъде по-голям (напр. Подчертан спад в АН, причиняващ значителна заболеваемост). |
| Мярка за полза спрямо вреда или NNT | В условията на палиативни грижи, NNT за коморбидност ще се увеличи пропорционално на намаляването на прогнозата или продължителността на живота и следователно има намаляване на ползите. |
| Забавете преди да създадете ползата | Продължителността на живота достатъчно голяма ли е, за да настъпи ползата от лекарството? Лекарствата за първична и вторична профилактика често отнемат години, за да дадат желаната полза. Спирането на дадено лекарство или неговото започване може да бъде в най-добрия интерес на пациента. |
| Прогноза или естествен ход | Трябва да се има предвид прогнозата или естественият ход на съпътстващи медицински проблеми и фатални заболявания. |
| Медицинска намеса | Какво е намерението на медицинската намеса? Първична, вторична или третична профилактика? |
| Полифармация и свързани странични ефекти | Трябва да разберем потенциала за проблеми с полифармацията и произтичащите от това странични ефекти. |
| Други фактори | Трябва да вземем предвид емоционалните, психологическите и културните ефекти от спирането на наркотиците. |