Преход повече от "трансфер"
Улрих, Джералд
Когато децата станат възрастни и преминат от педиатрия към медицина за възрастни, е важно, от една страна, да инициират промени и, от друга, да поддържат резултата от лечението постоянен.
Терминът „преход“ не е нов, но през последните години той е в центъра на вниманието на германската специализирана общественост. Докато терминът „трансфер“ описва предаването на пациента на медицина за възрастни, „преход“ означава значителни преходи в психосоциалния контекст. „Проходи на състоянието“ също се използват синонимно. В този смисъл юношеството като цяло трябва да се разбира като преход: дете, което зависи от родителите, става саморечещ се и саморегулиращ се млад възрастен в този „пасаж“ - настъпва значителна промяна в статуса. Непълнолетен пациент трябва да бъде овластен да говори по-късно за себе си и да лекува заболяването си. Той също така трябва да се научи да съчетава здравословните проблеми с конкурентните изисквания на живота си. Следователно процесът на преход започва много преди лечението да бъде променено, т.е. вече в педиатрията.
Дори да няма промяна на практикуващия, т.е. няма прехвърляне, трябва да се проектира „преминаването на състоянието“. В крайна сметка за много възрастни пациенти с хронични заболявания в Германия продължават да се грижат в педиатрията. За отделни клинични снимки дори се обсъжда лечението да се остави при педиатричния специалист - и при необходимост да се консултирате само с вътрешна експертиза.
Основните предизвикателства, които трябва да бъдат преодолени в юношеството, също се наричат „задачи за развитие“. Те са задачи, които трябва да бъдат изпълнени в определен момент от времето, и боравенето с тях също е важна стъпка за развитие. Те вече са в тежко тегло за здрави юноши и при едновременно хронично заболяване са още по-трудни. Разбирането на прехода, което не се ограничава до „смяната на практикуващия”, е напълно оправдано и трябва да следи за изпълнението на тези задачи за развитие.
Основната медицинска тема на прехода е „промяната на системите“. Строго погледнато, има двойна промяна: в рамките на семейната „система” (от родители до юноши) и в медицината (от педиатрията към медицината за възрастни). Следователно истинската тема е „трансформиращо лечение“. Задачата, която трябва да бъде решена, е да се инициират промени и в същото време да се запазят резултатите от лечението и качеството на процесите еднакви. Тук се изискват мерки и в двете участващи системи.
Особено важни са обвързващият характер на комуникацията и прозрачността на процесите и задачите, които предстоят. Изгодно е например да посочите член на лечебния екип като координатор на прехода или да изпратите напомняния на младия човек за срещи. С тези или подобни мерки могат да се постигнат подобрения в HBA1c при диабетици тип 1 и честотата на кетоацидозите да се намали. Съвместният час за педиатрично-вътрешна консултация („клиники за преход“), който е сложен в организационно отношение, в никакъв случай не е необходим винаги.
Спорна отговорност: Педиатър или интернист?
Дори и правилно да се подчертае, че преходът може да бъде овладян само чрез съвместни усилия, като статутен пасаж това е преди всичко педиатрична задача. В началото на пубертета педиатърът започва дискусии за предстоящата промяна в статуса и задачите за всички участващи. Медицината за възрастни също е изправена пред нови задачи, които не само засягат медицинското управление на преди това изключително педиатрични пациенти. Това все още не върви гладко.
За някои от тези пациенти с редки заболявания е установено, че е по-добре пациентите да останат в детска помощ, вместо да преминат към вътрешни болести. Проучванията на пациенти сред млади възрастни показват както за ревматология, така и за муковисцидоза, че удовлетвореността от лечението в центровете по вътрешни болести е по-ниска, отколкото при по-нататъшните грижи в педиатричните центрове. Целта тук беше да се отговори на собствените въпроси по разбираем начин, да се вземат на сериозно, да се уговорят при спешни случаи или да се предложат многопрофесионални грижи от физиотерапия, диетични консултации и психосоциални служители. Тези резултати показват дефицит в медицината за възрастни.
Потенциална роля на семейния лекар
Ролята на семейния лекар или резидентния специалист рядко се обсъжда в литературата за прехода. Няколко проучвания по тази тема предполагат, че той може да бъде подходящ участник. Това естествено се отнася за гаранцията за приемственост. Парадоксално е обаче, че би могло да се прилага и дотолкова, доколкото той или тя понякога разбира по-малко за въпросното заболяване от самия пациент.Така нужда в никакъв случай не е само недостатък, тъй като в диалог със семейния си лекар, хронично болният възрастен се развива и преживява като „експерт неговата болест ”. В допълнение, не всички здравни проблеми, които са важни за пациента, са представени в специалното амбулаторно отделение, в някои случаи, за да не се „натоварват” тези, на които се доверяват, със своите притеснения. И тук личните лекари могат да бъдат в по-добра позиция или да създадат важен баланс.
Отговорите на въпроса как може да се осъществи индивидуалният преход също са в зародиш. Фактът, че възрастта на пациента не може да бъде единствената насока, вече беше подчертан в първия федерален доклад по тази тема. Конкретното изпълнение на показателите за развитие обаче остава неясно.
Педиатричният екип трябва да си зададе въпроса кога трябва да започне процесът на преход във всеки отделен случай и какви очаквания имат пациентът и родителите по отношение на съдействието при справяне със съответните задачи. За екипа по вътрешни болести важният въпрос е доколко компетентен е новопристигналият пациент. Компетентността се прилага първо по отношение на управлението на заболяванията и терапията, също така и с оглед на задачите за развитие, които в днешно време обикновено се реализират изцяло през третото десетилетие от живота.
Вече има подходи за решения: Готовността на пациента да премине може да бъде записана с въпросник. За тази цел американска работна група разработи инструмент, базиран на фазите на промяна в поведението („Етапи на промяна“). Други въпросници могат да се използват, за да се оцени доколко компетентен е пациентът, каква подкрепа му е необходима за ефективно управление на заболяването или какви дефицити в доставките субективно изпитва.
Преходът продължава след трансфера
Преходът все още се тълкува твърде тясно като преход към медицина за възрастни (трансфер). Ако го разберете като „статусно преминаване“ в психологическия смисъл на развитието, веднага става ясно, че действителната задача все още не е завършена със смяната на практикуващия. Следователно, приемането на лекарства за възрастни също се нуждае от психологическа перспектива за развитие, за да осигури адекватна грижа за тези млади възрастни.
Находчивите детски клиники направиха добродетел от необходимост и създадоха станции за юноши и млади възрастни. Действителната задача е различна и трябва да бъде решена в съзнанието на всички практикуващи: Трябва да интегрирате психологическите проблеми на развитието в ранна възраст в ежедневното лечение. Защото само успешно справяне с тях - обикновено само след 18-годишна възраст - интеграцията в обществото за възрастни се превръща в реалност. Това включва завършване на професионално обучение, получаване на първи доход, създаване на собствено домакинство и водене на напълно автономен начин на живот. С концепцията за „нововъзникваща зряла възраст“ е налице референтна рамка, но й се обръща твърде малко внимание.
Проблемно: висока готовност за риск
Многобройни рискове, свързани със здравето, възникват за пациента, който току-що е навършил пълнолетие, който за разлика от юношите едва ли е или изобщо зависи от родителите си. Нездравословният начин на живот е проблематичен и въпросите за „готовността да поемат рискове“ и поведението, които представляват риск за здравето, засягат младите възрастни поне толкова, колкото и юношите. В съответствие с това през последните години се оформя „лекарство за млади хора“. Тя може да се превърне в платформата, на която се признава темата за прехода в медицината за възрастни. В тази страна обаче все още сме далеч от това.
Неслучайно се откриват практически подходи за психологическа грижа за развитие на млади хора с хронични заболявания за клиничната картина на диабет тип 1. В сравнение с други хронични заболявания, лошото спазване на терапията (причинено от некомпетентен начин на живот) води особено бързо до понякога драматични и необратими последици за здравето.
Като цяло, поради неадекватна оценка, все още не е ясно кои мерки са необходими за структуриране на прехода и кои са желателни. Третият конгрес на Германското общество за преходна медицина на 28 и 29 ноември в Кил може да донесе нови идеи.
Д-р обратно биол. бръмчене Джералд Улрих
Психологичен психотерапевт