Преглед на синтеза на болестта на Базеу Грейвс - сп. Galenus
Д-р Алин Попеску - първичен лекар по спортна медицина
Д-р Йоана Ламбреску - резидентен ендокринолог
Тиреотоксикозата е 
В момента болестта на Базеу-Грейвс се счита за автоимунно състояние с неизвестна причина. Има фамилна предразположеност към заболяването, тъй като 15% от пациентите с Грейвс имат близък роднина (степен I, II) със същото състояние и 50% от роднините на тези пациенти имат циркулиращи антитела срещу щитовидната клетка. Въпреки това не бива да се пренебрегва факта, че при появата на това заболяване основна роля играят факторите на околната среда. Ежедневният стрес също може да предизвика заболяване, основаващо се на това, което предполага, че има участие на невроендокринните пътища в патофизиологията на това състояние. Пушенето е по-малко криминализирано при появата на самото заболяване, но е доказано, че то влошава офталмопатията. Областите, в които има йоден дефицит, създават специални проблеми за ендокринолозите и не само защото предписването на добавки с йод при хора от тези области може да ускори появата на хипертиреоидизъм (автоимунен или не). В периода след раждането генетично податливите жени могат да развият болест на Грейвс, тъй като през този период тялото има повишена активност на имунната система.
Имунни асоциации при болест на Базеу
В литературата се цитират връзките на болестта на Базедов с други заболявания, чиято етиопатогенеза е от имунен произход. Те включват:
- болест на Адисън (надбъбречна недостатъчност), която възниква поради разрушаването от имунната система на надбъбречната жлезиста тъкан.
- Анемия на Biermer (мегалобластна анемия), вторична за дефицита на витамин В12 поради разрушаване на вътрешния фактор от имунната система (със загуба на стомашни париетални клетки).
- диабет тип I - автоимунно унищожаване на бета-клетките на панкреаса, отговорни за секрецията на инсулин.
Патофизиология на болестта на Базов-Грейвс
Офталмопатията на Грейвс се проявява чрез възпаление на екстраокуларните мускули и локален оток, към които се добавя хипертрофия на съединителната тъкан и орбиталната мастна тъкан. По принцип екстраокуларните мускули и съединителната тъкан се инфилтрират от лимфоцити и макрофаги. Всички тези промени водят до увеличаване на обема на ретробулбарната тъкан с изпъкналостта на очната ябълка извън орбитата, към която се добавят редица локални нарушения от зачервяване до зрителни смущения. Ако пациентите с офталмопатия на Graves не следват лечението, препоръчано от ендокринолога, или ако не се откажат от пушенето, мускулните клетки в окото могат да станат атрофични или дори фиброзни, като терапевтичните възможности в тези случаи са ограничени. Патофизиологията на дерматита, характерна за болестта на Базеу-Грейвс, има за субстрат натрупването на лимфоцити и гликозаминогликани в дермата с вторична поява на оток.
Клинична картина на болестта на Базеу-Грейвс
При младия пациент болестта на Базеу-Грейвс най-често започва със сърцебиене, нервност, умора, хиперкинезия, ускорен чревен транзит, изпотяване, непоносимост към топлина и повишена толерантност към студ. Отслабването при запазване на апетита е една от честите характеристики при тези пациенти. Клиничната картина включва също увеличена щитовидна жлеза, увреждане на очите и тахикардия. Мускулната слабост и особено мускулната загуба могат да бъдат изключително тежки за обезсилване на пациента. Сърдечно-съдови нарушения, диспнея, фин тремор и загуба на тегло преобладават при пациенти в напреднала възраст.
При палпация на щитовидната жлеза се наблюдава увеличаване на обема, ниска консистенция, а при ултразвуково изследване се увеличава циркулацията при CFD (доплер с цветен поток).
Офталмопатията на Грейвс е причина номер едно за екзофталм при възрастни. Екзофталмът често е двустранен. Възпалението, разположено в орбитата с увреждане на очните мускули (особено медиалната и долната дясна), води до изпъкване на очните ябълки, прибиране на клепачите и локална конгестия. Пренебрегвана от терапевтична гледна точка, офталмопатията може да стигне до диплопия и компресия на зрителния нерв, като в тези случаи е необходима лъчетерапия и декомпресия на орбитата, за да не се загуби погледа на засегнатото око. Екзофталметърът, CT или MRI се използват за количествена оценка на степента на увреждане на окото. Понякога нистагъм може да се появи и при пациенти с болест на Базеу.
Дерматитът на Грейвс или претибиалният микседем се характеризира с кадифени, влажни, топли, еритематозни кожни лезии с вид на плаки и възли, които придават вид на портокалова кора. Витилиго, алопеция, намалено окосмяване по тялото и ронливост на фурнира също могат да се появят при болест на Базеу.
В случай на пациент, който е отслабнал значително за относително кратък период от време (с повишен апетит) и който съчетава тахикардия, нервност, ускорен транзит, тремор и непоносимост към топлина, всеки лекар трябва да помисли за тиреотоксикоза. Ако освен това пациентът свързва дифузно разширяване на щитовидната жлеза и офталмопатия, диагностиката на Базедова болест е още по-необходима. Следните тестове и изследвания са необходими за диагностициране на болестта на Базедов.
При болестта на Базеу TSH се потиска и нивата на тиреоидния хормон се повишават.
Определянето на титъра на TSH анти-рецепторните антитела е изключително полезно, защото потвърждава диагнозата и дава подробности за прогнозата на заболяването. Ако от началото титърът на тези антитела е висок, честотата на рецидиви след спиране на лечението е доста висока. Също така повишеният титър по време на бременност може да бъде свързан с риска от тиреотоксичност при новороденото.
- Улавянето на радиото се увеличава при болестта на Базеу.
- Необходима е ултразвукова оценка на щитовидната жлеза, която изглежда силно нехомогенна, увеличена в обем и интензивно васкуларизирана.
- При оценката на пациента с болест на Базеу се изисква пълен набор от анализи, включително параметрите на бъбречната, чернодробната функция, HLG и липидния профил.
Лечение на болестта на Базеу
Лечението на пациенти с болест на Базеу може да бъде медикаментозно (синтезира се антитиреоиден) или аблативно (хирургично или радиойод). В допълнение, хигиенно-диетичното поведение играе важна роля, изискваща здравословен начин на живот, балансирана диета, избягване на стреса (доколкото е възможно) и отказване от тютюнопушенето.
- Синтетичните антитиреоидни лекарства (ATS) са лекарства, които ограничават количеството хормони, произвеждани от щитовидната жлеза. Лечението с ATS обикновено продължава до 2 години, след което пациентът обикновено трябва да бъде еутиреоиден. Ако след спиране на лечението с ATS пациентът рецидивира, препоръчва се да се изпробват следните терапевтични възможности (операция, радиоактивен йод) и да не се възобновява ATS, тъй като е малко вероятно след спиране състоянието на еутиреоидизъм да се запази. Прогностичен фактор за терапевтичен успех при ATS е TRAb (дозиран преди започване на лечението). Колкото по-висока е стойността му, толкова по-висока е честотата на рецидиви след спиране на лечението.
ATS: карбимазол, метимазол, пропилтиоурацил.
Сред страничните ефекти на ATS споменаваме: апластична анемия, гранулоцитопения, сърбеж и периферна невропатия. Гранулоцитопенията и анемията са абсолютно обратими ефекти, ако лечението бъде спряно. Агранулоцитозата се разпознава по внезапна поява на треска, ангина и язви в устата. Ако гранулоцитите са под 1000/mm3, ATS трябва да се преустанови. Хепатотоксичността и холестазата също са посочени като странични ефекти на ATS. И не на последно място, хипорпотромбинемията, панкреатитът и хипогликемията са реакции, които са приписани на ATS (много редки реакции).
Симптомите на болестта на Базеу отзвучават доста бързо след започване на лечението, но нивата на тиреоидния хормон и особено TSH са по-трудни за нормализиране (до 6 месеца след започване на лечението на ATS). Можем да кажем, че медикаментозното лечение може да излекува хипертиреоидизъм в пропорция от 30 до 50% след 1,5 години лечение.
В допълнение към синтетичните антитиреоидни лекарства при лечението на хипертиреоидизъм, бета-блокерите (облекчават адренергичните симптоми - изпотяване, тахикардия, тремор) и успокоителни. Пропанолол (бета-блокер) причинява, в допълнение към подобряването на симптомите, и намаляване на периферната конверсия на Т4 в Т3.
Хирургичното лечение има индикации за рецидив след лечение с ATS, много голяма гуша, която дава компресивни явления, млади жени през репродуктивния период и млади хора. Аблация на щитовидната тъкан с ограничено производство на хормони може успешно да разреши това състояние. Субтоталната тиреоидектомия се цитира като приета стандартна процедура, но реалността е, че в случай на голяма гуша много хирурзи избират пълна аблация на щитовидната жлеза, за да минимизират шанса за рецидив.
Следоперативните усложнения се разделят на незабавни и късни. Сред непосредствените споменаваме повтарящите се лезии на ларинкса и тетания (в случай на тотална тиреоидектомия с паратиреоидна аблация). Що се отнася до късните усложнения, пациентите могат да получат хипотиреоидизъм (изискващ хормонална подмяна) и хипопаратиреоидизъм.
Лечението с радиоактивен йод е подходящо, ако медикаментозното лечение е неуспешно и пациентите отказват операция, при възрастни хора (които често свързват сърдечно-съдови заболявания, които съдържат тиреоидектомия) и при тези над 30-годишна възраст. От друга страна, радиоактивният йод е противопоказан при млади хора под 20 години, бременни жени и такива с офталмопатия, тъй като може да го влоши. Дозата на радиоактивен йод може да бъде определена въз основа на дозиметрични тестове и в зависимост от теглото на щитовидната жлеза.
Недостатъците на лечението с радиоактивен йод се отнасят до възможността за хипотиреоидизъм (50% на 10 години) и риска от новообразувания (по-често при деца и по-малко при възрастни).
Селективна библиография:
1. Davies TF, Ando T, Lin RY, Tomer Y, Latif R. Свързани с тиротропин рецепторни заболявания: от аденоми до болест на Грейвс. J Clin Invest. 2005 г.
2. Klein I. Клинични, метаболитни и органоспецифични показатели на функцията на щитовидната жлеза. Endocrinol Metab Clin North Am. 2001 г.
3. McDermott MT. Хипотиреоидизъм. Ann Intern Med. 2009 г.
Alsanea O, Clark OH. Лечение на болестта на Грейвс: предимствата на операцията. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000 г.
4. Бан RS. Офталмопатия на Грейвс. N Engl J Med. 2010 г.
5. Барталена Л, Танда МЛ. Клинична практика. Офталмопатия на Грейвс. N Engl J Med. 2009 г.
6. Brent GA. Клинична практика. Болест на Грейвс. N Engl J Med. 2008 г.
7. Heufelder AE. Патогенеза на офталмопатия при автоимунно заболяване на щитовидната жлеза. Rev Endocr Metab Disord. 2000 г.
8. Д-р Григори Даниел, Клинична ендокринология, второ издание, преработено и добавено, Издателство на университета Карол Давила, 2008 г.
Бъдете свързани с новините и откритията в медицинско-фармацевтичната област!
Ние използваме вашите данни за кореспонденция и за търговски комуникации. За да прочетете повече информация, щракнете тук.