ПРЕДВАРИТЕЛНА ПАТОЛОГИЯ НА КЪРМАТА
3.3. ПРЕДВАРИТЕЛНА ПАТОЛОГИЯ НА КЪРМАТА
3.3.1. ОСТРИ АПЕНДИЦИТИ ПРИ ДЕЦА И ЗАХАР
При деца над 5-годишна възраст апендицитът е най-често срещаното остро коремно състояние.
Нозологична рамка.
Причините за апендицит са много обсъждани. По този начин те могат да бъдат групирани в: благоприятни причини и определящи причини; Сред благоприятните причини, които споменаваме: богатството на апендикса в лимфната тъкан, причина, която определи някои автори да нарекат апендикса "амигдалата на корема". Това богатство в лимфните фоликули на апендикса благоприятства появата на възпалителни процеси на неговото ниво.
Формата на апендикса в пръста на ръкавицата, фиксирана към чека, ще благоприятства застоя и ще увеличи вирулентността на микробната флора.
Чревната паразитоза и особено остриците могат да насърчат появата на остър апендицит чрез лезии на лигавицата.
Регионалните инфекции като ентерит, ентероколит, колит и др. Също благоприятстват апендицита при възпалителни лезии и микробната флора, която поддържат.
Според някои автори храненето също се смята, че има роля. Рядкостта на апендицит при кърмачета се обяснява с естеството на диетата им.
Възрастта също оказва известно влияние върху появата на апендицит. По принцип остър апендицит може да се появи на всяка възраст, дори при кърмачета или малки деца, но броят на случаите става по-голям след 5-годишна възраст. Колкото по-малко е детето, толкова по-рядък е апендицитът, но колкото по-чести са перфорациите и толкова по-висока е смъртността.
Определящата причина, която причинява възпаление на апендикса, е микробната флора, която може да достигне тук чрез хематогенен, чревен или лимфен. Най-често срещаните микроби са: колибацили, самостоятелно или свързани с ентерококи, хемолитични или нехемолитични стрептококи, стафилококи, анаероби и др. В гангренозните придатъци преобладават анаероби, което причинява бърза и дълбока интоксикация на тялото.
Анатомопатологичните лезии варират в зависимост от техния еволюционен етап. В началото лезиите засягат лигавицата, която е претоварена, оточна и понякога язва. В по-напредналите стадии възпалителният процес засяга и останалите туники на апендикса, така че той придобива флегмонозен или гангренозен характер, тъй като преобладава претоварването или тромбозата.
Апендикулярният лумен най-често съдържа един или повече копролити и при един от тях язвата на лигавицата е по-изразена.
Често количество гной запълва апендикулярния лумен, образувайки се апендикуларен емпием.
Перфорацията се появява особено на мястото, където се намира копролитът, което позволява на септичното съдържание на апендикса да се оттича в перитонеалната кухина.
Често оментумът или чревните бримки образуват конгломерат около апендикса, произвеждайки т.нар пластрон или апендикуларен блок.
Перитонит, от своя страна тя може да бъде локализирана от ограничителния процес, който протича (апендикуларен блок) и генерализирана, когато перфорацията се извършва в свободния перитонеум, като цялата перитонеална сероза е включена във възпалителния процес.
Проникването на серозната перитонеална инфекция може да се случи и извън перфорацията на апендикса, чрез транспариетална миграция на микроби, ако има по-напреднали лезии на другите туники. Този перитонит се нарича перитонит чрез размножаване или транспариетална миграция.
Острият апендицит при деца има полиморфна симптоматика, обусловена от тяхната специална реактивност. Няма ясен паралел между тежестта на лезиите при остър апендицит и клиничните прояви, някои катарални форми, проявяващи шум, а гангренозният апендицит може да бъде придружен от изтрити клинични симптоми.
Клиничният преглед ще бъде завършен с лабораторни изследвания, от които левкограмата показва левкоцитоза с неутрофилна полинуклеоза, по-висока спрямо тежестта на формата на апендицит. При катарални форми, левкоцитоза варира между 8000 и 12000, при флегмонозните и гангренозните обикновено надвишава тези стойности. При перфорации, както при гнойни форми, броят на левкоцитите може да се увеличи до 15000-20000.
Понякога левкоцитозата може да отсъства веднага след перфорация на апендикса, поради токсичното действие, както и когато апендицитът е едновременен с вирус като морбили или грип, ситуации, при които има левкопения.
Тест за урина е важно, за да се изключат кожата, епидемичен хепатит, камъни в десния уретер или диабет.
Ултразвукът показва увеличение на апендикулярния лумен, паравезикален абсцес, разширяване на бримките и излишък на перитонеална течност. Особено полезен е в ранна възраст.
Установява се въз основа на симптомите на остър апендицит, които могат да бъдат предшествани от продромални нарушения като гадене, загуба на апетит, умора, повръщане, неясна коремна болка, която се усилва, когато настъпи острата апендицитна криза. Понякога началото е внезапно, със споменатите симптоми, което изглежда от самото начало.
В много случаи диагнозата остър апендицит се установява лесно въз основа на класическите признаци. Февре настоява за функционална триада (болка в дясната илиачна ямка, повръщане и спиране на чревния транзит) на тези два физически знака (болка, причинена в илиачната ямка и защитата със слуз контрактура) и тези три общи признака (треска, тахикардия и перитонеална фация).
Наред с типичните клинични форми се откриват и атипични форми в зависимост от местоположението, зрението и тежестта на апендикулярните лезии.
- остър апендицит при деца под 5 години. Началото може да е подобно на описаното при по-големи деца. Често обаче общите признаци са по-изразени и отстраняват лекаря от диагнозата апендицит. Функционалните знаци са изпълнени само частично. Болката е по-дифузна, по-малко локализирана, повръщането понякога отсъства и вместо запек може да се появи диария. Физикалният преглед е особено важен и, провеждан на кратки интервали, улеснява изясняването на диагнозата. Мускулната защита и контрактурата, както и ясно локализираната болка са ценни улики. Ако симптомите не са характерни, но все пак се открива ясен признак, за предпочитане е да се намеси хирургично;
-остър апендицит при кърмачета. През първата година от живота апендицитът е рядък, но е много сериозен, като смъртността е максимална през този период. Симптомите на появата са нехарактерни и след това генерализираният, тежък перитонит бързо прогресира до екзитус. Болката в началото се проявява с писъци и възбуда, продължаващи по-дълго от инвагинацията. Бебето отказва храна и повръщането е по-често. Болката, причинена в областта на апендикулара, издава стягането на бебето и крещи. Контрактурата, заедно с болката, причинена във фиксирана точка, са най-важните признаци. Понякога има диария и температурата често е нехарактерна. Диагнозата апендицит трябва да се подозира при кърмачета и само сигурни признаци на друго състояние могат да изключат диагнозата остър апендицит;
-апиретични форми също трябва да се спомене; те понякога се развиват, въпреки че липсва треска;
-токсична форма се характеризира с дълбока промяна на общото състояние, за разлика от разочароващия характер на местните признаци, се среща при кърмачета.
-апендицит, маскиран с антибиотично лечение това е индивидуализирана форма, след въвеждането на антибиотиците на практика. Под въздействието на антибиотици температурата често спада, пулсът се нормализира, коремът остава подут и след свободен интервал общото състояние се променя, децата започват да повръщат от нас и не рядко, по време на интервенцията има перфориран апендикс с генерализиран перитонит;
-паразитен апендицит това е определена форма. Началото е внезапно, с болка под формата на колики в илеоцекалната област, която силно се усилва под въздействието на натиск. Липсва контрактурата на коремната стена, а в предшестващите има кръгли червеи или острици;
-грипен апендицит. По време на грипни епидемии се наблюдава значително увеличение на броя на острите апендицити. Началото обикновено е грип, с катарални, назофарингеални форми, треска, променено общо състояние, така че след няколко дни да има коремни болки, гадене, повръщане и по повод коремния преглед да се открият клинични признаци на остър апендицит.
При децата еволюцията на острия апендицит е по-бърза и по-тежка, отколкото при възрастните, поради някои физиологични особености, на които Ombredanne обърна внимание. По този начин при децата инфекцията намира по-малко имунизирано поле с по-слаби защитни средства, поради което еволюцията е по-бърза. Перфорацията се гладува за 24-36 часа, а абсцесите могат да се образуват за 6-8 дни. При децата апендицитът понякога може да бъде възпалителен. Устойчивостта на организма към септични и токсични условия е ниска и понякога се срива внезапно.
Еволюцията на апендицит не може да се предвиди и под въздействието на така нареченото „охлаждащо“ медицинско лечение подобрението на поста може да бъде подвеждащо.
Диференциална диагноза.
Трябва да се прави при състояния, които могат да симулират остър апендицит. Те са много чести при децата. Поради тази причина той ще бъде разграничен от:
Терапевтични принципи.
При остър апендицит, лечението е само хирургично и се състои в отстраняване на възпаления илеоцекален апендикс. Операцията се нарича апендектомия. Това трябва да се направи възможно най-близо до началото на заболяването. При прост остър апендицит след интервенцията не са необходими антибиотици.
Техниката на апендицектомия при деца е идентична с тази, използвана при възрастни.
При апендицит на гръдния кош (апендикуларен блок) ще се направи медицинско охлаждащо лечение, което се състои от почивка в леглото, антибиотици, диета, пакет с лед върху корема и внимателно наблюдение на пациента, за да се намеси при абсцес и генерализация на перитонит.
Следоперативното лечение в обикновени случаи е обичайното след интервенциите върху храносмилателния тракт. При флегмонозни или гангренозни придатъци, както при перитонит, във връзка с тежестта на случая и ситуацията, установена интраоперативно, следоперативното лечение ще бъде повече или по-малко интензивно.
Високата смъртност в миналото значително е намаляла. Въпреки това той остава високо в придатъците на кърмачета и малки деца. В противен случай резултатите от хирургичното лечение са особено добри.
3.3.2. ЧРЕВНО ЗАКЛЮЧЕНИЕ, ПРИДОБЕНО ПРИ ДЕЦАНозологична рамка
Въпреки че като цяло децата имат по-малко натоварена храносмилателна анамнеза от възрастните, придобити чревни запушвания също се срещат в хирургичната практика на деца с известна честота. С изключение на вродените оклузии, които се наблюдават най-вече в периода на новороденото, придобитите оклузии се откриват особено при кърмачета, а след това и при деца в училищна възраст.
Има специфичност по отношение на възрастта, на която се появяват различните форми на оклузия. По този начин, ако запушванията, произведени от чревна инвагинация, се появяват par excellence, между 6-ия и 24-ия месец след раждането, оклузиите, произведени от вълната, снопове кръгли червеи, клапи и следоперативни сраствания или перитонит tbc, обикновено се появяват след възраст от 7 години.
Трябва да се спомене още едно. По време на ранна детска възраст, при дистрофии, бронхопневмония, както и поради погълнати чужди тела и др., Функционалните чревни запушвания могат да се появят относително често, в резултат както на тежки хидроелектролитични дисбаланси, така и в резултат на рефлекторно поддържана чревна пареза.
Поради това появата на оклузии, придобити при деца, може да бъде благоприятна от някои вродени малформации или може да е следствие от патологични коремни или храносмилателни процеси.
Оклузии, вторични за вродени малформации на храносмилателния тракт може да се появи на всяка възраст и в някои случаи пациентите могат да имат други вродени дефекти, освен храносмилателните.
Сред вродените малформации, които благоприятстват появата на оклузивни усложнения, споменаваме: обикновената мезентерия, която поради факта, че е уникална както за илеалните бримки, така и за чека и възходящото дебело черво, позволява реализирането на волвулус; понякога вродени юзди и сраствания фиксират дръжките в определени позиции, които ще възпрепятстват транзита.
Вродените кисти на мезентерията и апилона често се проявяват чрез субективни и обективни признаци на запушване на червата.
Смешен Мекел фиксиран към стената може да бъде причина за волвулус, докато възпаленията понякога водят до сраствания, които в последния анализ могат да бъдат и отправна точка на чревна инвагинация.
Чревни запушвания могат да възникнат и в резултат на патологични процеси, които са се случили в корема. В тази категория първото място се заема от оклузии след апендицектомия.
Постапендицектомични оклузии те могат да се появят най-вече в резултат на сраствания, които се образуват в перитонеалната кухина и по-рядко, в резултат на фланец, който удушава, дърпа или притиска чревна бримка.
Тези оклузии могат да се появят в първите дни след апендицектомия, друг път се появяват в рамките на няколко седмици или дори няколко години след операцията. Апундиктомичните оклузии не се различават и не се различават особено от механичните оклузии, срещани при възрастни.
Паразитни оклузии са най-вече следствие от инфекция с аскариди. Посочват се и оклузии, причинени от острици и трихоцефалия, но те са много по-редки.
Механизмът, чрез който кръглите червеи извършват чревна оклузия, е различен. По този начин в повечето случаи снопове кръгли червеи блокират лумена на тънките черва, създавайки запушване чрез обтурация.
Но в допълнение към този механизъм, теменните лезии, произведени от кръгли червеи, могат да бъдат отправна точка на инвагинация или могат да генерират спазъм на кръговите мускули, което ще попречи на транзита. Тези оклузии се срещат особено при деца, тъй като в този възрастов период чревните паразитози са по-чести.
Съществуването на предишното заразяване, палпацията на еластичен, пастообразен, подвижен тумор в корема, както и еозинофилия, към която след това се добавят признаците на оклузия, позволяват да се установи диагнозата.
3.3.3. ЧРЕВНО ИНВИНАЦИЯ ПРИ ДЕЦАНозологична рамка: Чревната инвагинация е най-честата форма на чревна непроходимост при малки деца.
Под чревна инвагинация се има предвид проникването на сегмент от чревната верига в лумена на горния или подлежащия чревен сегмент. Cruveilhier го сравнява с преобърнат пръст на ръкавицата.
Чревната инвагинация е сериозно състояние, особено при кърмачета и малки деца, което обикновено води до смърт, ако диагнозата и лечението се забавят. Това телескопиране на червата може да се случи в илеалните или колични бримки. През повечето време инвагинацията е надолу, тоест проксималният фрагмент навлиза в дисталния сегмент. Рядко инвагинацията се случва в обратна посока, т.е. възходящ. По отношение на местоположението на лезията различаваме: инвагинация илеоцекален (82%), тогава ileocolica и по-рядко инвагинация на тънките черва в тънките черва (ileoileala). Най-рядката форма е инвагинация колоколика.
Чревната тръба, която приема инвагинираната верига, се нарича ръкав и се гримират външния цилиндър. Инвагинираната част е подписана от две cстомашно-чревни цилиндри: средния и вътрешния цилиндър и тя се нарича инвагиниран. Нарича се мястото на преминаване между вътрешния и средния цилиндър глава или връх, и се нарича зоната на проход, където инвагинацията продължава с ръкава врат или пръстен. Цялата формация (ръкав и инвагинация) е инвагинационният тумор. Част от мезентерията, докато мезентериална, прониква веднъж с инвагинирания контур през инвагинационния пръстен и заема пространството между вътрешния и средния цилиндър. Нейното напрежение ограничава прогресията на инвагинацията.