Предотвратяване на повтарящи се исхемични епизоди
При профилактиката на пристъпите на ангина на първо място са и фармакологичните препарати. Целта на тези лекарства е да намалят натоварването на сърцето и по този начин нуждата от кислород на миокарда и да увеличат миокардната перфузия. Най-широко се използват три класа лекарства: органични нитрати, (3-адренергични блокери и калциеви антагонисти (Таблица 6.4).
Органичните нитрати (например нитроглицерин, изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат), както вече беше отбелязано, спират исхемията главно поради дилатация на вените и, вероятно, поради коронарна вазодилатация. Органичните нитрати са най-старият клас антиангинални лекарства и се предлагат в няколко форми. Сублингвалните таблетки или нитроглицеринов спрей са предназначени за остри пристъпи поради бързото им начало на действие. В допълнение, бързодействащите нитрати, приети преди тренировка, обикновено причиняващи ангина пекторис, могат да бъдат полезни за предотвратяване на атака на ангина при натоварване.
Дългосрочната профилактика на ангина пекторис може да бъде постигната с различни форми на нитрати, включително перорални таблетки изосорбид ди- или мононитрат или трансдермален пластир за нитроглицерин веднъж дневно. Дългосрочната терапия с нитрати е ограничена от развитието на толерантност към тях (т.е. намаляване на ефективността на лекарството при постоянния му прием), което до известна степен се развива при повечето пациенти. Този нежелан ефект може да бъде предотвратен чрез създаване на безнитратна празнина от няколко часа, обикновено докато пациентът спи.
Няма доказателства, че нитратите подобряват оцеляването или предотвратяват развитието на инфаркти при пациенти с хронична коронарна артериална болест; те се използват само за облекчаване на симптомите на заболяването. Най-честите нежелани реакции на тези лекарства са главоболие, световъртеж и сърцебиене от рефлекторна синусова тахикардия. Последните могат да бъдат изравнени чрез комбинация от нитрати с β-блокери.
β-блокерите (описани по-нататък в глава 17) имат антиангинален ефект, основан на намаляване на нуждите от миокарден кислород. Те взаимодействат с β-адренергичните рецептори, които са два вида. p2-адренергичните рецептори са локализирани в периферните кръвоносни съдове и в бронхите, докато p-адренергичните рецептори се намират почти изключително в миокарда. Стимулирането на rradrenoreceptors с катехоламини или други симпатомиметици води до ускоряване на сърдечната честота и увеличаване на контрактилитета на миокарда. Следователно, адренергичните рецепторни антагонисти намаляват силата на вентрикуларните контракции и забавят ритъма, като по този начин намаляват нуждата от кислород в миокарда и предотвратяват исхемията.
Редица неотдавнашни проучвания демонстрират способността на тази група лекарства да намаляват честотата на повтарящи се инфаркти на миокарда и смъртността от коронарна болест на сърцето. Освен това е доказано, че β-блокерите намаляват вероятността от първичен инфаркт на миокарда при пациенти с хипертония. Следователно β-блокерите се считат за лекарства от първа линия при лечението на коронарна болест на сърцето.
β-блокерите обикновено се понасят добре, но имат няколко потенциални странични ефекти. Те могат да провокират бронхоспазъм при пациенти със съпътстваща астма поради антагонизъм с р2-адренергичните рецептори на бронхиалното дърво. Въпреки че теоретично е по-малко вероятно селективните R-блокери да причинят бронхоспазъм при тези пациенти, няма пълна селективност на лекарствата за Pj рецептори и като цяло трябва да се избягва използването на всички β-блокери при пациенти с обструктивно белодробно заболяване.
β-блокерите понякога причиняват слабост и сексуална дисфункция и могат да нарушат гликемичния контрол при пациенти с диабет. Теоретично те могат да влошат миокардната перфузия чрез блокиране на вазодилатиращи β2-адренергични рецептори на коронарните артерии. Този ефект обаче обикновено се изравнява от механизма на саморегулация и вазодилатация на коронарните артерии в отговор на натрупването на локални метаболити; β-блокерите не са показани при брадикардия и нарушения на атриовентрикуларната проводимост.
Калциевите антагонисти блокират калциевите канали от тип L, но напрежението, но ефектите на отделните лекарства от този клас са различни. Дихидропиридините (като нифедипин) са мощни вазодилататори. Те елиминират миокардната исхемия, като: 1) намаляват потребността от кислород в миокарда (венодилатацията намалява камерното пълнене и неговия размер; артериалната вазодилатация намалява съпротивлението, срещу което вентрикулите се свиват - и двете намаляват напрежението на стените) и 2) увеличават доставката на кислород до миокарда чрез разширяване на коронарните артерии . Последният механизъм ги прави също така мощни лекарства за лечение на спазъм на коронарните артерии.
Други калциеви антагонисти, верапамил и дилтиазем, също са вазодилататори, но по-малко мощни от дихидропиридиновата група. Тези средства обаче имат допълнителни положителни антиангинални ефекти: намаляват силата на вентрикуларните контракции (инотропен ефект) и забавят сърдечната честота. Съответно верапамил и дилтиазем намаляват нуждите на миокарда от кислород чрез тези механизми.
Последните проучвания повдигнаха въпроса за безопасността на краткодействащите дихидропиридинови калциеви антагонисти при лечението на коронарна артериална болест. В мета-анализи на рандомизирани проучвания тези лекарства са свързани с повишена честота на миокарден инфаркт и смъртност. Ако тези данни се потвърдят, тези отрицателни ефекти могат да бъдат свързани с бързия хемодинамичен отговор и колебанията в кръвното налягане, причинени от лекарства с кратко действие. Следователно сега за лечение на стабилна ангина пекторис се препоръчват само дългодействащи калциеви антагонисти като лекарства от втора линия, ако симптомите на коронарна болест на сърцето не се елиминират от р-блокери и нитрати.