Предизвикателство на атопичния дерматит при деца MedMedia
„Няма такова нещо като проблемно дете, има само проблемна кожа“, казва прим. Унив.-проф. Д-р Интервю с Beatrix Volc-Platzer. Атопичният дерматит е най-често срещаното хронично кожно заболяване в детска възраст, но може да причини кожни проблеми за цял живот. Обучението по невродермит подпомага пациентите и техните родители в самоуправлението на заболяването и неговите симптоми.
Колко често се среща атопичният дерматит при деца?
Beatrix Volc-Platzer: Невродерматитът е най-често срещаното хронично кожно заболяване в ранна детска и юношеска възраст с честота от 10 до над 20 процента, в зависимост от географското местоположение и точността на епидемиологичните проучвания. Днес увеличаване на разпространението на атопичен дерматит до 10 процента може да се наблюдава и при възрастни. При възрастни обикновено не екзема съществува от детството, а рецидиви след години безсимптомни периоди, които лесно могат да бъдат разбрани със специфична анамнеза.
Как е изразът при децата в сравнение с възрастните? Какво знаете за дългосрочния курс?
Тежестта на атопичния дерматит варира в зависимост от възрастта. При децата преобладават по-леките и умерените форми, при възрастните хронични и терапевтично рефрактерни форми. При 50–80 процента от засегнатите IgE-медиирана сенсибилизация се проявява в течение на живота, със симптоми на алергичен риноконюнктивит, алергична астма или хранителна алергия. Болестта обикновено започва от третия месец от живота и продължава - в различни форми - при всеки втори пациент до зряла възраст. Това сърбящо и хронично възпалително кожно заболяване води, освен трудно да се оцени влиянието върху развитието и психиката на детето, до значително намаляване на качеството на живот на всички засегнати и не на последно място на родителите, братята и сестрите и други лица, които се грижат за тях.
Децата са по-трудни пациенти? Какви са предизвикателствата при лечението на деца?
Няма такова нещо като проблемно дете, има само проблемна кожа. Има обаче някои неща, на които ние дерматолозите трябва да обърнем особено внимание при деца с атопичен дерматит - за разлика от възрастните. Разговорът между лекар и пациент се провежда с най-малко двама различни хора, дете и родители. Различната физиология на детската кожа е съчетана с нарушаване на бариерната функция и имунната система. Дефектната бариера на кожата позволява "атопичен марш" със сенсибилизация през кожата. Морфологията и разпространението на атопичния дерматит при малки деца обхваща спектър от клинични характеристики и са възможни различни диференциални диагнози. Задействащите фактори, от една страна, и коректната локална дерматологична терапия, включително лекарства извън етикета, от друга заслужават специално внимание. Мъчителният сърбеж, особено през нощта, и произтичащото от това безсъние на детето с атопичен дерматит и, неминуемо, родителите, е един от основните проблеми. Това може да бъде отстранено само с целенасочена терапия, която е индивидуално съобразена със състоянието на кожата и съпътстващите мерки.
Какво е решаващо при управлението на заболяванията?
Досега невродерматитът не е лечим, но днес можем успешно да се справим с болестта. Това включва, че симптомите на обостряне на заболяването се разпознават и лекуват рано, понякога агонизиращият сърбеж се облекчава или дори се потиска чрез последователни грижи и локална терапия, а рецидивите се намаляват или предотвратяват чрез „проактивна терапия“ с инхибитори на калциневрин. В настоящите международни насоки се препоръчва режим на многостепенна терапия.
Как изглежда този многоетапен режим на терапия?
Това включва (1) възстановяване на кожната бариера с нежни продукти с високо съдържание на мазнини, така наречените "омекотители", (2) избягване на отделни задействащи фактори и (3) локална противовъзпалителна терапия с кортикостероиди и инхибитори на калциневрин. При тежки, резистентни към терапия случаи възрастни могат да използват и фототерапия и системни имуносупресори, както и биологични препарати - от 12-годишна възраст нататък.
Как може да се поддържа или възстановява най-добре бариерната функция на кожата? За какво да внимавате при грижата за кожата?
Основната характеристика на пациентите с атопичен дерматит е сухата кожа. Тази сухота на кожата и научно доказаната централна роля на епидермалната недостатъчност при невродермит подчертават необходимостта от възстановяване на кожната бариера. Индиферентната основна грижа с често и обилно прилагани омекотители, които "омекотяват" кожата и инхибират увеличената трансепидермална загуба на вода, следователно е първият опорен елемент на терапията. Овлажняващите добавки като глицерин и млечна киселина, както и урея при възрастни също могат да свързват влагата в епидермиса. Все още не е ясно дали съдържащите се в по-новите продукти керамиди и незаменими мастни киселини превъзхождат традиционните добавки. Като добавки при плачеща екзема често се използват антисептици или антибиотици; обаче няма доказателства, че това обикновено подобрява ефективността.
За какво да внимавате при грижата за кожата?
Редовното използване е важно. Всички омекотители трябва да се използват два пъти дневно, особено веднага след къпане или душ. Важността на добавките за баня е неясна; във всеки случай те трябва да бъдат неутрални към pH или да имат ниска стойност на pH и да не съдържат сапун и аромати. Съответният по фаза състав на продуктите за грижа е от решаващо значение. Кремовете със средно съдържание на мазнини са най-подходящи за по-големи площи и подостри стадии, богати на липиди мехлеми за сухи, лихенифицирани зони и лосиони с висок процент вода за охлаждане на остра възпалителна, плачеща екзема.
Как се провежда локалната противовъзпалителна терапия?
Класическата противовъзпалителна терапия се състои в използването на локални кортикостероиди за достатъчно дълъг период от време, последвани от инхибитори на калциневрин като проактивна терапия за предотвратяване на рецидив. В Европа обикновено правим разлика между 4 класа на сила на кортикостероидите, с ниска сила на лицето, в завоите и особено при децата - с изключение на краткосрочните терапии. Инхибиторите на калциневрин такролимус и пимекролимус се използват главно като терапия от втора линия за краткосрочно и интермитентно лечение. При деца, особено кърмачета и малки деца, инхибиторите на калциневрин също могат да се използват като терапия от първа линия в така наречените "рискови места". Б. по лицето и главата, както и в областта на гениталиите.
Как оценявате значението на инхибиторите на калциневрин?
Рандомизираните контролирани проучвания, обобщени в систематични прегледи, демонстрират както ефективността, така и безопасността на инхибиторите на калциневрин. Такролимус е сравним с кортикостероидите със средна сила, пимекролимус с по-слабите. За съжаление, поради теоретичния риск от развитие на тумор, американските здравни власти издадоха предупреждение за черна кутия за локални инхибитори на калциневрин, за което няма научни доказателства към днешна дата, но което все още виси като „тъмна сянка“ над терапията.
Колко често трябва да се прилагат грижи и локални терапии?
Редът, в който се прилага, е решаващ. Настоящото правило е първо да се прилагат омекотители и след 20 минути кортикостероиди или инхибитори на калциневрин или по друго време на деня, за да се предотврати разреждането или по-нататъшното разпределение. След лечението на остра екзема, „проактивната терапия“ с инхибитори на калциневрин или кортикостероиди, или два пъти седмично, или като „терапия със спукване през уикенда“ се оказва ефективна за онези части на тялото, където рецидиви се случват често.
Кои възможности за терапия се използват, ако локалната терапия не успее?
Ако локалната терапия се провали, следващата стъпка е фототерапията. Това обаче трябва да се използва при деца само ако има строги показания и обикновено не се комбинира с локални или системни инхибитори на калциневрин. При възрастни следващият етап са системни имуносупресори като циклоспорин А, който е одобрен за краткосрочно лечение на тежък, рефрактерен невродермит от 18-годишна възраст, или азатиоприн, микофенолат мофетил или метотрексат, последният, обаче, "извън етикета". Системните кортикостероиди имат лош профил полза-риск и поради това не трябва да се използват. Системните антибиотици са показани, когато има признаци на суперинфекция и тежки обостряния, когато физиологичната бактериална колонизация е отстъпила на колонизацията със Staphylococcus aureus. Допълнителните системни терапии включват ацикловир за екзема херпетикум и азолни антимикотици за един до два месеца при „дерматит глава-шия-рамо”, причинен от Malassezia furfur. Междувременно моноклоналното антитяло дупилумаб, което е насочено срещу рецептора IL-4, е одобрено като първото биологично средство за лечение на невродермит от 12-годишна възраст.
Колко важни са антихистамините?
Пероралните Н1 антихистамини не са се доказали като твърде ефективни и не (вече) не се препоръчват за деца от педиатрични общества.
Споменахте да избягвате задействащи фактори. Каква роля играе избягването на задействащи фактори и каква превенция като цяло?
Дори в момента - все още - да няма успешна първична профилактика, избягване на задействащи фактори като обилно изпотяване, избягване на алергени, евентуално имунна модулация, но преди всичко последователните ежедневни основни грижи са най-добрите стратегии. Проучванията показват, че ежедневната употреба на емолиенти от раждането намалява риска от развитие на атопично възпаление с до 50 процента. В този контекст структурираната информация под формата на обучение на пациенти или родители може да има решаващ принос и трябва да се предлага на широка основа.
Колко важно е обучението по невродермит?
Благодаря ви за разговора!
Бивш Ръководител на катедра по дерматология, SMZO - Donauspital, Виена