ПРЕДИЗВИКАТЕЛНАТА КОНЦЕПЦИЯ ЗА УСТОЙЧИВА ХИПЕРТЕНЗИЯ (HTA) - ТЕКУЩ ПРАКТИЧЕН ПОДХОД;
Доктор по медицина, първичен лекар по вътрешни болести, кардиолог
Спешната болница „Св. Пантелимон ”, Клиника по вътрешни болести и кардиология
Високото кръвно налягане (HBP) е основен рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания
тежки, като исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, инсулт и хронично бъбречно заболяване. Въпреки нарастващия спектър от антихипертензивни лекарства и подобреното управление на хипертонията, остава процент (5-30%) от неконтролирана или трудно лечима хипертония, така наречената резистентна хипертония - истинско настоящо предизвикателство за лекаря. практикуващ. Резистентната хипертония се определя от постоянни стойности на АН над препоръките, препоръчани от указанията (> 140/90 mm Hg), въпреки спазването на терапия, състояща се от три антихипертензивни средства от различни класове, включително диуретик, в оптимални или максимално поносими от пациента дози. Трябва да се прави ясно разграничение между истинската резистентност към лечението и така наречената „псевдо резистентност“, определяна от редица фактори: лошо съответствие на лечението, неправилни измервания на АН, неподходящ избор на лечение, хипертония „бяла роба“ или причини. на игнорирана вторична хипертония.
Лечението на резистентна хипертония е комплексно, включително нефармакологична терапия, подходящи допълнителни фармакологични терапевтични възможности и в крайна сметка в случай на неуспех интервенционална терапия, базирана на устройства.
Ключови думи: резистентна хипертония, “псевдоустойчива” хипертония, терапия
Артериалната хипертония представлява основен рисков фактор за тежки сърдечно-съдови заболявания, като:
исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, мозъчно-съдови събития и бъбречно хронично увреждане. Въпреки широкия спектър от ефективни антихипертензивни лекарства и по-доброто управление на артериалната хипертония, все още има процент между 5-30% от неконтролирана хипертония или трудна за лечение, така наречената резистентна хипертония - наистина предизвикателен клиничен проблем за практикуващия. лекар. Резистентната хипертония се определя като високо кръвно налягане над целевия диапазон, препоръчан от насоките (> 140/90 mmHg), въпреки спазването на комбинация от поне три антихипертензивни лекарства от различни класове, включително диуретик, при техните оптимални или най-високи поносими дози при пациент . Трябва да има ясно разграничение между истинска устойчивост на лечение и така наречената „псевдорезистентност“, причинена от много фактори: лошо съответствие с лечението, неправилни измервания на кръвното налягане, неоптимална терапия, хипертония „бяла престилка“ или вторични обратими причини за хипертония. Лечението на резистентна хипертония е комплексно, включващо нефармакологични мерки, оптимизирана фармакологична терапия и, за избрани пациенти, минимална интервенционална терапия на базата на имплантируеми устройства.
Ключови думи: резистентна хипертония, “псевдорезистентна” хипертония, терапия
Изключването на причините за „псевдоустойчивост“ се отнася до:
- Липса на точност на измерванията на кръвното налягане. Техниката на измерване на ТА е правилна, когато се използва маншет с подходящи размери, при правилно позициониране на пациента и след поне 5 минути почивка;
- Ниско придържане към терапевтичния план, включително промени в начина на живот. Установено е, че около половината от пациентите, на които се препоръчва антихипертензивно лечение, го прекратяват в рамките на една година (6).
Факторите, които оказват влияние върху спазването на лечението, са основно наличието на странични ефекти, цената и броя на препоръчаните лекарства, възприемането и разбирането на заболяването от пациента.
- Субоптимална комбинация от антихипертензивни лекарства. Приблизително 18-27% от пациентите с неконтролирана хипертония се лекуват с по-малко от три антихипертензивни средства; (7)
- "Бяла роба" HTA. Около 20-30% от пациентите с привидно резистентна хипертония имат по-високи стойности на АН в лекарския кабинет, отколкото извън него. За диагностична безопасност е необходимо непрекъснато 24-часово извънболнично наблюдение на АН; (8)
- Отделни рискови фактори и различни съпътстващи заболявания могат да бъдат свързани с резистентност към терапия. Те включват: напреднала възраст, систолна хипертония, затлъстяване, диабет, хронично бъбречно заболяване, женски пол, повишен прием на сол. (5)
След изключване на псевдорезистентността се опитва да идентифицира някои коригиращи се фактори, принадлежащи към начина на живот и към някои вещества, чието приложение може да допринесе за повишаване на АН или да повлияе на антихипертензивния ефект на лекарството.
Затлъстяването е често срещано при пациенти с неконтролирана хипертония, изискващи по-високи дози антихипертензивни лекарства поради наличието на специфични патофизиологични механизми: повишено задържане на хидрозалин, симпатиково активиране и стимулиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон, които поддържат по-високо кръвно налягане, трудно за терапевтично въздействие. Следователно загубата на тегло е част от терапията, като се знае, че на всеки 1 кг загуба на тегло се получава намаляване на стойностите на АН с 1-2.4 mmHg (9).
Прекомерната консумация на сол и алкохол, както и липсата на упражнения могат да доведат до нелекувана хипертония.
Цяла гама от екзогенни вещества могат да повлияят на стойностите на АН, или чрез директен растеж, или чрез намеса в механизмите на антихипертензивните лекарства, или и двете. Те често включват нестероидни противовъзпалителни лекарства (включително инхибитори на циклооксигеназа-2), орални контрацептиви, някои антидепресанти, симпатомиметици, амфетамини, кортикостероиди, по-рядко циклоспорин, еритропоетин и др. (5).
Скринингът за потенциално обратими причини за вторична хипертония е особено важен:
- Чести: синдром на обструктивна сънна апнея (хъркане, сънливост през деня, сънна апнея);
Първичен хипералдостеронизъм (повишено съотношение алдостерон/ренин, честа хипокалиемия);
Хронично бъбречно заболяване (креатининов клирънс Списание Гален: