Предимства на мита или реалността за безглутенова диета Swiss Medical Journal
обобщение
Клиничен случай
41-годишна пациентка с нормално здравословно състояние се среща с лекуващия си лекар, тъй като от няколко месеца има дифузна болка в корема, придружена от диария и постоянна умора. Тя казва, че е приела диета без глутен преди три седмици по съвет на приятел, който се е възползвал от нея. Оттогава тя забелязва подобрение в симптомите си.
Какви изследвания трябва да направи лекарят му? Каква диета да предпише ?
Въведение
Безглутеновата диета се обсъжда широко сред населението и се предава от медиите и хранителната индустрия. Тя се превърна в най-широко използваната диета в САЩ, пред диетата без мазнини и диетата без захар (Фигура 1). 1,2 Индикациите за тази диета са предимно целиакия, алергия към пшеница и чувствителност към глутания към целиакия. Последният вече е обект на няколко публикации, 3 но остава спорен въпрос и истинската му патогенеза не е известна. Други показания за такава диета се намират в медицинската литература и се използват от широката общественост за лечение на голямо разнообразие от проблеми, от психиатрични разстройства до спортни недостатъци. Тази статия разглежда доказателствата за използване на диета без глутен в различни ситуации.
Тенденция на различните диети (без захар, без мазнини и без глутен) в САЩ между 2004 и 2011 г.
Цьолиакия
Целиакия е автоимунна реакция, при която глиадинът, разграждащ глутена пептид, причинява възпалителна реакция в стената на дванадесетопръстника. Това причинява храносмилателни и извън храносмилателни прояви (Таблица 1). Редки, но опасяващи се дългосрочни усложнения включват ентеропатия, свързана с Т лимфом, аденокарцином на тънките черва и други новообразувания на стомашно-чревния тракт. Диагнозата на цьолиакия се поставя чрез изследване за антитела срещу трансглутаминаза от клас IgA или в случай на дефицит на IgA от антитела срещу трансглутаминаза IgG и антипептидни антитела към дезаминиран глиадин IgG. Фигура 2 показва алгоритъма за разследване. 4 Единственото признато в момента лечение е строга безглутенова диета. Необходима е консултация поне веднъж годишно, за да се оцени спазването на лечението и да се проследи появата на всякакви недостатъци или усложнения.
Алгоритъм за вземане на решения за диагностично управление на целиакия
Прилики и разлики между цьолиакия, NCGS (не-целиакия чувствителност към глутен) и алергия към пшеница
Алергия към пшеница
IgE-медиираната пшенична алергия, предизвикана от поглъщането на тази храна, съществува главно в две форми: класическа хранителна алергия и зависима от пшеница анафилаксия, предизвикана от упражнения, WDEIA). Класическата хранителна алергия се появява минути до часове след поглъщане на пшеница и включва кожни, храносмилателни, дихателни и сърдечно-съдови реакции, чак до анафилактичен шок. WDEIA се появява няколко часа след поглъщането на пшеница и също така включва широк спектър от симптоми, от уртикария до анафилаксия. Той обаче се задейства само в присъствието на кофактор като физическо натоварване, алкохол или ацетилсалицилова киселина. 5 Единственото лечение е елиминиране на пшеницата от диетата или отстраняване на кофактора в случая на WDEIA. Диагнозата на IgE-медиирана алергия се поставя чрез кожни тестове, определяне на IgE-специфични антитела (внимавайте за кръстосани реакции с други треви) или дори провокационен тест под лекарско наблюдение. 1 Други видове алергични реакции към пшеница, като еозинофилен езофагит или еозинофилен гастроентерит, съществуват, но не са подробно описани в тази статия.
Чувствителност към глутен без целиакия
Определение
За първи път се съобщава през 1978 г. 2, едва през 2011 г. консенсусна среща, подкрепена от институт, занимаващ се с пускането на пазара на продукти без глутен, се опитва да определи този субект (www.drschaer-institute.com). 1 Това са пациенти с индуцирани от глутен храносмилателни и/или екстра-храносмилателни симптоми, които отшумяват при безглутенова диета и при които са изключени целиакия и пшенична алергия. Забележителните разлики между тези три единици са обобщени в Таблица 1. 2 Настоящата номенклатура на този обект е „нецелиакийна глутенова чувствителност“ (NCGS), въпреки че се намират различни синоними (непоносимост към глутен без целиакия, свръхчувствителност към глутен, чувствителност към пшеница) . 2
Епидемиология
За разлика от цьолиакия, чието разпространение е между 0,7% и 1% от населението, това на NCGS е слабо разбрано. Пациентите често извършват самодиагностика и започват безглутенова диета, без предварително да се консултират с лекар. Според някои автори това може да бъде между 0,55 и 6%. 2 Смята се, че това заболяване засяга повече жени и млади възрастни.
Клинична
Симптомите се появяват след консумация на глутен с медиана от три дни и изчезват, когато се практикува диета без глутен. Има симптоми, общи за синдрома на раздразненото черво, от една страна, и общи симптоми, от друга страна (Таблица 1). 2
Патофизиология
В момента патофизиологията на NCGS е много слабо разбрана. Докато адаптивната имунна система участва в цьолиакия, изглежда, че NCGS включва вродената имунна система. 6,7 Всъщност, няколко маркера за вроден и придобит имунитет (Таблица 2) се различават по количество във всеки от двата обекта. В допълнение, глутенът би причинил увреждане на стомашно-чревната лигавица, която не се медиира от имунната система, при цьолиакия, както при NCGS. Смята се, че пептидите, независимо дали са получени от глиадин или не, причиняват директно увреждане на епителните клетки, наред с други неща, като инхибират синтеза на ДНК и РНК, увеличават оксидативния стрес и индуцират апоптоза. Също така се смята, че тези пептиди причиняват стомашно-чревна аномалия на подвижността чрез повишено освобождаване на ацетилхолин от миентериалния плексус и директно стимулиране на ентералната нервна система. 7 Въпреки това има малко литература по въпроса и вероятно съществуват други механизми.