Практическо ръководство за диагностика и лечение на уртикария при деца

Първо публикувано: 8 май 2016 г.

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

Резюме

Уртикарията при деца е често събитие в педиатричната практика. Децата се представят с кожни прояви, които се различават по интензивност и форма. Историята на пациента понякога може да разкрие етиология: обща уртикария, предизвикана от физически фактори, васкулитна уртикария - всяка със специфични патогенни механизми. Степента на тежест се оценява като спешен случай, необходим за установяване на специфично лечение: избягване/елиминиране на алергена, диетични мерки, антихистаминови лекарства, съпътстващи терапии.

Обобщение

Уртикарията при деца е често срещана патология в педиатричната практика, с кожни прояви, които се различават по интензивност и форма. Анамнестичната оценка понякога може да разкрие етиологията: обща, физическа, васкулитна - всяка със специфични патогенни механизми. Оценката на тежестта се извършва спешно, за да се започне специфично лечение: избягване/елиминиране на алергени, диета, антихистаминови лекарства, адювантна терапия.

Уртикарията е първоначална макулопапулозна реакция в кожните венули, в резултат на вазодилатация, повишена съдова пропускливост и стимулиране на немиелинизирани аферентни неврони тип С, с освобождаване на невропептиди (аксонен рефлекс).

Кожната съдова реакция се характеризира с оточни участъци върху голата или окосмена кожа, с различна продължителност, 2-3 минути - 24 часа.

Представя се под формата на ограничени повърхностно-дермални лезии, понякога леко изпъкнали, заобиколени от променливи еритемни пръстени, с плоска повърхност или с изпъкнали ръбове. Формите и размерите са променливи, обикновено сърбящи.

Китай - 1000-200 пр.н.е. - Фън Ин Чжън = Ин причинява запушване на течности в човешкото тяло.
Хипократ (460-377 г. пр. Н. Е.) - "книдоза" ("книдо" = коприва).
Плиний (32-79 г. пр. Н. Е.) - "уредо" = изгаряне.
Томас Морус - Ричард III - 1480: преди коронацията, представя след поглъщането на ягоди обрив по кожата, наказвайки със смърт господаря, който му е служил.
Цедлер - „Grosses vollständige Universallexikon” (1734-1740) - „uredo” - „urticatio”.

Уртикарията засяга 20% от населението. Рутинно се идентифицира в 0,1% от случаите. Съотношението между половете, жена/мъж, е 2/1. Появява се във всички възрасти. 40% от пациентите с персистираща уртикария над 6 месеца ще имат лезии над 10 години.

Свързва се с автоимунни заболявания на щитовидната жлеза (12-29%, в сравнение с 6% в общата популация). Тя може да бъде преходна (отделни епизоди с продължителност

При децата разпространението е 6-7% сред общата популация, като най-силно се изразяват остри форми на заболяването. Проявите се проявяват главно при мъжки деца, в училищна и предучилищна възраст, много по-рядко при кърмачета под 1 година.

Неалергична или преходна обща уртикария се появява след инфекции (стрептококи, инфекциозна мононуклеоза, хепатит А, В, С, аденовирус, ентеровирус или паразити).

Хроничната неалергична уртикария се среща при деца с анамнеза за хронични заболявания - паразитоза, чернодробно заболяване (анамнеза за кръвопреливане), ендокринни нарушения (хипотиреоидизъм, тиреоидит на Хашимото, с наличие на антитиреоидни и антипероксидазни автоантитела), колагеноза или AR ревматични заболявания дерматомиозит, болест на Бехчет), възпалително заболяване на червата.

Остра алергична уртикария се появява след ухапвания от насекоми (пчела, оса, скорпион или паяк, отрова от медузи), лекарства (особено антибиотици, НСПВС, аспирин), храна (яйца, лешници и фъстъци, морски дарове, ягоди). Алергията към латекс възниква на нивото на контакт; В този случай уртикарията може да бъде първата проява. Популациите в риск са деца с анамнеза за множество операции и тези, които често са изложени на пластмасови сонди или ръкавици - пациенти с хронична диализа.

Психогенна уртикария се появява при пациенти, които не са успели да демонстрират IgE-медиирана уртикария и няма причинно-следствена връзка.

Етиопатогенна класификация на уртикария

Честа уртикария (остра, хронична, епизодична)
Физическа уртикария, характеризираща се с:
- дермографизъм;
- уртикария с натиск със забавено начало;
- холинергична уртикария;
- студена уртикария;
- кошери на слънце;
- аквагенна уртикария.
Васкулитна уртикария
- ангиоедем без уртикария (дефицит на С1-естераза инхибитор, С1-естераза дисфункционален);
- контактна уртикария (автовъзпалителни синдроми).

Повечето видове кошери се дължат на активирането на кожни мастоцити (базофилите също участват).

Освобождаването на хистамин и други медиатори (ейкозаноиди, протеази, цитокини) води до локална вазодилатация, повишена съдова пропускливост, отлагане на фибрин, лимфоцитен периваскуларен инфилтрат, неутрофилен и еозинофилен и сърбеж.

Наблюдава се минимален оток на ендотелните клетки без левкоцитоклазия.

Патогенни механизми

IgE медиирани (хранителен произход, ухапвания от насекоми, аероалергени), анафилаксия, предизвикана от упражнения, физическа уртикария (натиск, вибрации, слънчева светлина, студ);
CIC-медиирани не-IgE, серумна болест, инфекции.

не-IgE-медиирано активиране на мастоцитите
анафилактични реакции
хронична идиопатична уртикария.

Имунологични механизми

Реакции тип I
- Специфичен IgE - свързва се с базофили или мастоцити, настъпва дегранулация, освобождаване на медиатори и поява на специфични лезии, кожа или лигавици.
- Хранителни алергени (протеини от краве мляко, яйце, риба, пшеница), паразити, отрова от насекоми, цветен прашец, бета-лактами, латекс, ензими.
Реакции тип II
- IgG - фиксира антитела от комплемент или IgM тип, компоненти C5a.
- Хемолитични реакции след трансфузия, приложение на сулфамиди и имуноглобулини.
- Механизъм, инкриминиран при уртикария от физическа етиология (студена, холинергична, дерматографски тип).
Реакции на свръхчувствителност тип III
- участие на CIC, активиран комплемент и кинини;
- възниква при инфекции, васкулитна уртикария, криоглобулинемия, PAN, при автоимунни заболявания.
Реакции тип IV (според някои автори)
- участие на IL 5 и IL 3, способни да активират както мастоцитите, така и еозинофилите.

Неимунологични механизми

Инкриминиран при алергия към аспирин и НСПВС, както и в случай на физически фактори, които причиняват алергия.
Механизъм на производство: освобождаване на хистамин чрез неспецифично активиране на мастоцитите.
Физическите стимули действат върху ноцицепторите в кожата, предизвиквайки освобождаването на невропептиди, като по този начин обясняват появата на лезии при студ, топлина, налягане и др.

хистамин участва в локалния имунен отговор, но също така и като невротрансмитер. Той се синтезира чрез декарбоксилиране на хистидин и се съхранява или бързо инактивира от хистамин-N-метилтрансфераза и диамин оксидаза. Освобождаването на хистамин от мастоцитите се стимулира от IgE в отговор на антигени.

Хистаминови рецептори

Н1 рецептори се намират в гладката мускулатура, ендотела, ЦНС. Тяхното активиране води до вазодилатация, бронхоконстрикция, активиране на гладката мускулатура.
H2 приемници се намират в стомашните париетални клетки. Тяхната функция е да регулират секрецията на стомашна киселина.
H3 приемници се намират в ЦНС. Те регулират освобождаването на други невротрансмитери.
H4 приемници наскоро открит в храносмилателния тракт, на нивото на базофилите, в костния мозък.

Изследването на кожата и лигавиците ще опише:
- вида, формата, местоположението на изригването;
- възможното наличие на ангиоедем;
- свързани симптоми (уртикария може да е част от анафилактичната реакция - търси се хипотония, стридор или хрипове, затруднено преглъщане, болки в корема, ставни ангажименти).
Типичният уртикарен обрив обикновено започва внезапно, с еритематозни, плоски, 2-15 mm, обхващащи цялото тяло.
При точков масаж центърът на лезията побелява.
Понякога - пръстеновидни уртикарни лезии, с диаметър до 30 см, с полициклични ръбове.
Лезиите обикновено изчезват в рамките на 20 минути. - 30 часа и се появяват отново в други райони; цял уртикарен епизод обикновено трае 24-48 часа; рядко може да отнеме три седмици.

Васкулитна уртикария се подозира, когато лезиите продължават повече от три дни.

Клинично симптомите са парене и/или сърбеж, придружени от системни прояви (умора, артралгии), ускорена или нормална СУЕ, ниско допълнение при тежки форми, наличие на анти-C1q автоантитела.

Конкретната форма е гамапатия IgM с хронична уртикария, треска, артралгия, костна болка (синдром на Schnitzler).

Физическа уртикария настъпва след излагане на инкриминиращия фактор. Той отстъпва за един час (с изключение на забавеното налягане) и може да има морфология, специфична за определен физически агент. Предизвикателните тестове потвърждават етиологичното подозрение (локално приложение на лед, гореща вода, налягане).
Холинергична уртикария това е последица от активирането на потните жлези от ацетилхолин. Клинично се проявява с малки, точковидни, еритематозни папули.
Адренергична уртикария това е рядко. Той се проявява като конгестивно точковидно изригване с бял ореол, предизвикано от стрес.
В случай на мастоцитоза (фигура 1), еволюцията на лезиите е към кафяви пигментни петна.

Начало на 4 дни от папуло-еритематозен обрив, сърбеж, генерализиран, който в продължение на 24 часа се свързва с палпебрален оток, оток в долните крайници и повишена температура (39,5 ° C).
Обривът се появи след консумация на ягодово кисело мляко.
Той е лекуван с Aerius и калций.

IgE - кожен тест или RAST (ако може да се комбинира с храна, лекарства, отрова от насекоми или латекс).
Бактериални култури - история на треска, одинофагия.
Профил на щитовидната жлеза - антимикрозомални антитела, антитироглобулин - при пациенти с фамилна анамнеза за ендокринни нарушения или признаци на хипотиреоидизъм.
C1 естеразен инхибитор, C3, C4 - при пациенти с фамилна анамнеза за ангиоедем.
Копропаразитологично изследване - при пациенти, които консумират недопечено месо или при такива с анамнеза за контакт.
Антинуклеарни антитела, утайка на урината - при пациенти с артрит, фоточувствителност или други признаци на колагенова болест.
Кръвна картина с FL, CRP, ESR - при пациенти с анамнеза за възпалително заболяване.
Студени аглутинини или криопротеини - пациенти със студена алергия.
Други тестове
- Тестове за кожни предизвикателства - за алергия към физически фактори - топлина, студ, налягане.
- Кожна биопсия, особено необходима при васкулитна уртикария.
Хранителен дневник за 2-4 седмици може да потвърди или отрече алергията към определени храни.

история:
- лична и семейна история на:
  - - възраст
  - - обстоятелствата на изригването
  - - време
  - - сезонен характер

Модалности на еволюцията при лечение; независимо дали уртикариалният обрив е придружен от ангиоедем.

Ужилване от насекоми (продължава над 24 часа, намира се на открити места, папулозен външен вид).

Мултиформен еритем (сърбежни лезии, еволюиращи до екстензия, разположени главно на гръбната страна на ръцете и краката).

Уртикария пигментоза (локализирана мастоцитоза при деца под 10 години, повечето случаи започват на възраст под 1 година, с розови, сърбящи макули или папули и възли, които изчезват в пубертета).

Булозен пемфигоид в уртикариалната фаза (еволюция до характерни булозни лезии).

Кожни лезии, имитиращи уртикария ("псевдоуртикария"):

- Макулопапулозен обрив (вирусен, лекарства)

- Реакции на ухапвания от насекоми ("папулозна уртикария")

- Левкоцитокластичен васкулит (включва уртикарен васкулит)

- Полиморфни изригвания при излагане на светлина

- Автовъзпалителни синдроми (Muckle-Wells).

Нефармакологично лечение

Избягване на физични/химични алергени

Диета - от особено значение за детето

- насърчаване на естественото хранене

- хипоалергенни млечни формули

- избягване на консервирани алергенни храни, лекарства

Лечение на паразитоза и инфекции

антихистамини

Обратими антагонисти на Н1 рецептора

Той блокира свързването на хистамин с рецепторите

Три поколения антихистамини

- Всяко поколение с предимства пред предишното

- Специфични характеристики и свойства

Антихистамини от първо поколение

Малки, липофилни молекули могат да преминат през кръвно-мозъчната бариера

Не е специфично за Н1 рецептора

Антихистамини от второ поколение

Модификации - премахване на странични ефекти от първо поколение

По-селективен за H1 периферни рецептори

Второ поколение, съвременни антихистамини

Метаболитни производни или активни енантиомери на съществуващи вещества

По-безопасни, по-бързи и по-мощни от антихистамини от второ поколение

Медикаментозно лечение

Цетиризин (Zyrtec) - антихистамин Н1

над 6 години = 5-10 mg p.o. в 1-2 гнезда

Хидроксизин (Atarax) - антихистамин Н1

Димедрол (Benadryl) - антихистамин Н 1

монтелукаст - инхибитор на левкотриен

над 10 години = 10 mg/ден, вечер.

епинефрин - симпатомиметик: при генерализирана тежка уртикария, част от анафилактичен шок - 0,01 mg/kgc/доза s.c., може да се повтори на всеки 20 минути, до максимум 0,5 mg.
преднизон (кортикостероид) - до 1 mg/kgc/ден в 1-2 дози.

Комбинирани H1-H2 антагонисти

Съотношение 85/15 на H1/H2 рецепторите в кожата.
Комбинацията anti-H1 & 2 предлага допълнителни предимства.
Доксепин блокира двата рецептора и е по-мощен анти-Н1 блокер, отколкото дифенхидрамин или хидроксизин.
Успокоителният ефект може да ограничи употребата на доксепин.

Изключителни терапии

циклоспорин при ниски дози, 2,5-3 mg/kg, изглежда ефективно.
Във високи дози (6 mg/kg) е много ефективен, но със сериозни странични ефекти.
Другите по-малко проучени агенти включват сулфасалазин, хидроксихлорохин, дапсон, интравенозен IgG.
плазмафереза Той е ефективен за пациенти с анти-IgE игли, но е труден за практикуване в дългосрочен план
За в бъдеще:
- Анти-IgE (Xolair)
- Anti-CD20 (Rituxan).