Практически подход при синдром на обструктивна сънна апнея при деца
Практически подход при детски синдром на обструктивна сънна апнея
Първо публикувано: 28 декември 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Pedi.52.4.2018.2154
Резюме
Обструктивната сънна апнея (OSA) е едно от нарушенията на съня при дишане, с педиатрично разпространение между 1% и 5%. Хипертрофията на аденоидите и сливиците, заедно със затлъстяването са най-честите причини при децата. OSA не трябва да се пренебрегва, тъй като потенциалното въздействие върху сърдечно-съдовата, неврокогнитивната, поведенческата и метаболитната системи е значително. Различава се от разстройството при възрастни по епидемиология, рискови фактори, диагностични критерии и терапевтичен подход. Златният стандарт за оценка на диагнозата е полисомнографията. Това обаче е трудно за изпълнение при малки деца, така че се използват алтернативни диагностични методи. Полисомнографията е запазена за избрани пациенти. Тази статия обобщава някои от клиничните аспекти, рисковите фактори, диагностичните методи и принципите на лечение, лежащи в основата на OSA.
Обобщение
Синдромът на обструктивната сънна апнея (OSAS) принадлежи към групата на свързаните със съня респираторни патологии, с преобладаване в педиатрията от 1-5%, като основни причини при децата аденоамигдална хипертрофия и затлъстяване. Поради усложненията, които може да асоциира, сърдечно-съдови, неврокогнитивни, поведенчески и метаболитни, това е патология със значителна заболеваемост и не трябва да се пренебрегва. SASO при деца се различава от този при възрастни по епидемиология, рискови фактори, критерии за диагностика и лечение. Златният стандарт за диагностика е полисомнографията. Това обаче често е трудно за изпълнение при малки деца, така че алтернативни методи за диагностика се използват за насочване на ранната диагностика, като полисомнографията е запазена за избрани случаи. Тази статия обобщава някои аспекти, които лежат в основата на разбирането за синдрома на обструктивна сънна апнея при деца, рискови фактори, диагноза и принципи на лечение.
Синдромът на обструктивна сънна апнея (OSAS) се характеризира с епизоди на пълна или частична обструкция на горните дихателни пътища по време на сън, което често води до фрагментация на съня и аномалии на газообмена като епизодична хипоксия или интермитентна хиперкапния. За разлика от централната сънна апнея, при която дихателните движения стават неоткриваеми с прекъсването на въздушния поток, при SASO спирането на въздушния поток е придружено от постоянството на дихателните усилия. Диагностичният и терапевтичен подход към SASO при деца се различава до голяма степен от този при възрастни. Нелекуван, SASO може да повлияе отрицателно на растежа на детето и когнитивното и емоционалното развитие, свързвайки обучителни и поведенчески затруднения, както и значителни сърдечно-съдови усложнения (1) .
Хъркането е често срещано в детството, присъстващо при около 10% от децата на възраст от 2 до 8 години (2). Разпространението на OSAS при деца се оценява на 1-5%. Може да се появи на всяка възраст, но по-често между 2 и 6 години (3) .
Основните вторични усложнения на OSAS са насочени към сърдечно-съдовата система и неврокогнитивното развитие. Честите епизоди на частична или пълна обструкция на горните дихателни пътища, причиняващи интермитентна хипоксия и хиперкапния, както и промени в интраторакалното налягане създават дисбаланс в автономния нервен контрол, медииран от централни или периферни барорецептори и хеморецептори, с инсталиране на белодробна хипертония и артериална хипертония. сърдечно ремоделиране и ендотелна дисфункция. При деца белодробната хипертония е по-рядко срещана, при тежки, нелекувани форми (2,8) .
В допълнение към сърдечно-съдовите усложнения, хипоксията предизвиква и ендокринологични и метаболитни промени, като хиперинсулинемия и хипергликемия (1) .
Неврокогнитивно, SASO се свързва с екстернализирани поведенчески аномалии под формата на агресия, импулсивност, хиперактивност, нарушения на поведението или свързани с раздразнителност, емоционална нестабилност, ниска толерантност към фрустрация, тревожност, затруднена концентрация или лоша училищна успеваемост (1,9). Важно е да се разглежда SASO като диференциална диагноза при разследването на деца с поведенчески разстройства или разстройство с хиперактивност с дефицит на вниманието (ADHD), тъй като може да има значително припокриване на симптомите.
Оценката на SASO включва няколко последователни етапа.
Анамнезата трябва да бъде подробна по отношение на рисковите фактори за SASO, както и нощната или дневна симптоматика, като се обърне специално внимание на следните аспекти: наличие на хъркане, паузи при дишане с продължително дихателно усилие, неспокоен сън, нощно енуреза, нарушения на поведението и поведението. Бяха разработени поредица от въпросници, фокусирани върху характеристиките, които често се срещат при нарушения на съня, свързани с хиповентилация. Въпреки че могат да бъдат полезни, те не са достатъчни, за да подкрепят положителна диагноза. Те също могат да се използват за оценка на качеството на живот след започване на терапията.
Клиничният преглед може да бъде нормален или може да предостави информация, пряко или косвено, за повишена резистентност в горните дихателни пътища. Както бе споменато по-горе, затлъстяването е рисков фактор за OSAS и хипотрофията на теглото може да е признак за продължително развитие. Особено внимание ще бъде обърнато на изследването на краниофациални аномалии, носната кухина и устната кухина, идентифициране на анатомични дефекти, признаци на остро възпаление и аденоамигдална хипертрофия. Позицията на увулата спрямо езика се оценява съгласно класификацията на Mallampati, която предоставя оценка на степента на запушване в орофаринкса. Тази класификация се основава на визуализацията на структурите, с отворена уста и език в максимална издатина, като са описани четири класа: клас I (фарингеални стълбове, яйцеклетки и меко небце са видими изцяло), клас II (видими са само мекото небце и увула), клас III (видимо е само мекото небце) и клас IV (мекото небце също не се вижда) (10) .
Параклиничните изследвания за идентифициране на рискови фактори за OSAS или неговите усложнения могат да бъдат полезни: EKG, сърдечен ултразвук, изследване на функцията на щитовидната жлеза, компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс (за идентифициране на точното място на запушването или за идентифициране на черепно-мозъчни малформации). ).
Полисомнографията (PSG) е златният стандарт за диагностика на нарушения на вентилацията, свързани със съня. Това е сложно, неинвазивно изследване, което включва електроенцефалограма (ЕЕГ), електрокардиограма (ЕКГ), електромиограма (ЕМГ), назален въздушен поток, торако-коремни движения, електроокулограма (ЕОГ), пулсова оксиметрия, капнография и видеонаблюдение. След анамнестичните и клиничните данни се установява показанието за извършване на PSG за положителната диагноза на OSAS, но също така и за оценка на тежестта и последващите терапевтични решения. PSG има ограничен достъп, тъй като е скъп и изисква специализиран преглед (7). Респираторната полиграфия (RP) е PSG без наблюдение на ЕЕГ, EMG, EOG, като е по-достъпна и по-лесна за използване. Това се приема като метод за диагностициране на OSAS в някои центрове, но съществува риск от подценяване на респираторните събития (11). Диагностична алтернатива, когато PSG и PR не са налични, е нощната пулсова оксиметрия. Той има ниска специфичност за диагностициране на SASO при деца и често се срещат фалшиво отрицателни резултати. Според критериите на McGill, ≥3 десатурации от най-малко 4% и ≥3 десатурации под 90% се считат за ненормални (1) .
Таблица 1 обобщава основните събития, документирани в докладите на PSG. За разлика от възрастните, където събитията се определят като с продължителност ≥10 секунди, педиатричните критерии предвиждат, че те трябва да продължат ≥2 дихателни цикъла (което може да бъде по-малко от 10 секунди, особено при кърмачета и малки деца). Събитията, уловени от PSG, могат да бъдат: апнея, хипопнея, RERA (възбуда, свързана с дихателни усилия), микро-пробуждания, хъркане, промени в позицията на тялото, движения на крайниците (7) .
Следните параметри се използват за положителна диагноза и оценка на тежестта на SASO:
Индекс на апнея-хипопнея (IAH), което представлява общия брой на апнеята и хипопнеята, записани по време на записа.
Индекс на дихателни смущения (RDI), дефиниран от броя на апнеите, хипопнеята и RERA, спрямо времето за сън.
Диагностичните критерии за SASO в педиатрията са различни от тези при възрастни. Според Американската академия по медицина на съня, те включват клинични критерии и полисомнографски критерии, представени в Таблица 2 (12). SASO трябва да се разграничава от първичното хъркане, което не е свързано с обструктивна сънна апнея, микропробуждания или аномалии на кръвни газове.
В зависимост от IAH може да се оцени тежестта на SASO. По този начин се счита, че IAH между 1 и 4.9, включва SASO в лека форма, между 5 и 9.9, в умерена форма и стойности над 10, в тежка форма. Тези стойности се избират въз основа на данни, наблюдавани на практика (1) .
Решението за започване на лечение и изборът на терапия зависят от възрастта на детето, свързаните съпътстващи заболявания, наличието на рискови фактори, клиничните симптоми и резултата от PSG. По принцип се препоръчва специфична интервенция за лечение, когато IAH> 5 или ако респираторните събития са свързани с десатурация (1,8) .
Загубата на тегло при пациенти с наднормено тегло или затлъстяване и хигиенните мерки на съня са от съществено значение. Излагането на пневмалергени трябва да се избягва, тъй като това може допълнително да предизвика назална конгестия и повишена устойчивост в горните дихателни пътища. Прилагането на локални кортикостероиди, интраназално, може да намали размера на аденоидните вегетации в случай на сезонни алергии, като временно причинява положителни резултати в случаи на лека или умерена OSAS като алтернативно лечение на аденоамигдалектомия, без да елиминира необходимостта от операция .
Аденоамигдалектомията е индикация от първа линия за деца с OSAS и адено-тонзиларна хипертрофия (според Американската академия по педиатрия). Успехът на тази терапевтична интервенция при деца с нормално тегло, без други съпътстващи заболявания, е 75%. Рискът от остатъчен SASO се увеличава в случай на затлъстяване, тежък SASO с IAH> 20/h, висок клас Mallampati резултат, астма, черепно-лицеви аномалии, нервно-мускулни заболявания и свързани хромозомни аномалии (1,8) .
В избрани случаи и особено при деца с остатъчна OSAS след операция или при онези, които нямат значителна адено-тонзиларна хипертрофия, може да се използва неинвазивна вентилация с положително налягане (непрекъсната - CPAP или биливел - BiPAP) за нощна хиповентилация Цел на поддържане на пропускливостта на горните дихателни пътища, подобряване на белодробния остатъчен капацитет и намаляване на дихателните усилия. Вентилацията в системата BiPAP е особено полезна в случай на персистираща нощна алвеоларна хиповентилация с хиперкапния, по-често при невромускулни заболявания, краниофациални синдроми, както и при синдром на затлъстяване-хиповентилация (1,7). В случай на асоциация на нощна хипоксемия, свързана със SASO, кислородната терапия може да се комбинира през нощта, до окончателния терапевтичен подход, като е необходимо наблюдението на PSG за откриване на хиперкапния. Важно е да се отбележи, че нощната кислородна терапия облекчава хипоксемията, но не предотвратява обструкция на горните дихателни пътища, свързана със съня, микробудите или дихателните усилия.
Деца с диагноза вродени синдроми, краниофациални аномалии, мукополизахаридоза или невромускулни заболявания развиват OSAS чрез множество механизми, често изискващи допълнителна операция (оромаксилофациална хирургия, фарингопластика). Трахеотомията е запазена за тежки случаи.
Конфликт на интереси: Авторът не декларира конфликт на интереси.