Повредени са не само ставите, но и сърцето, кръвоносните съдове и бъбреците
Д-р Петер Штифелхаген, Хахенбург
Добре известно е, че хиперурикемията предизвиква подагра. В допълнение, хиперурикемията също е вероятно да бъде независим сърдечно-съдов рисков фактор. За това съществуват поне правдоподобни патофизиологични концепции и епидемиологични доказателства. Това, което липсва обаче, са резултатите от интервенционни проучвания, които показват подобрение в резултата чрез понижаване нивото на пикочната киселина, според Gout Academy, организирана от Берлин Chemie през пролетта на 2016 г.
С разпространение от 1 до 3% подаграта е едно от най-честите метаболитни заболявания, а подагричният артрит е най-честото възпаление на ставите. Това е автовъзпалително заболяване, причинено от кристали на пикочна киселина. Най-важният медиатор е интерлевкин 1. Златният стандарт за диагностика е пункция на ставите с доказателства за кристали на пикочна киселина.
Патогенеза на хиперурикемия
Нивото на пикочната киселина се влияе от ендогенното производство, например от разграждането на клетките или метаболитните заболявания и от екзогенния прием. Пикочната киселина е продукт на пуриновия метаболизъм. Екзогенните източници на пурин, които осигуряват около 100 mg пикочна киселина дневно, са предимно месото и рибата. Днес обаче най-важният двигател на пикочната киселина е фруктозата в резултат на увеличената консумация на безалкохолни напитки. Пикочната киселина също се образува ендогенно в количество от 600 mg дневно чрез разграждане на нуклеинова киселина и de novo синтез. Това обяснява защо влиянието на начина на живот и диетата е ограничено при повишени нива на пикочна киселина. При здрави хора има стабилно състояние: пикочната киселина, която се натрупва ежедневно, се екскретира напълно, 30% през червата и 70% през бъбреците. Нивото на пикочната киселина се регулира от транспортери на урат в проксималния канал на бъбреците. Поради това бъбречната екскреция е от особено значение по отношение на нивото на пикочната киселина. Тубулната екскреция на пикочна киселина е генетично обусловена и се инхибира от прекомерния алкохол, но също и от лекарства като диуретици, ацетилсалицилова киселина (ASA) и циклоспорин.
Противовъзпалителна терапия плюс понижаване на пикочната киселина
Налични са нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС), колхицин, инжекционни стероиди и системен преднизон за лечение на остри пристъпи на подагра. В случай на колхицин се препоръчва кратка доза с ниски дози, а именно 1 mg първоначално и 0,5 mg един час по-късно, 0,5 mg два пъти от втория ден. В случай на бъбречна недостатъчност или чернодробна дисфункция е необходимо коригиране на дозата.
За да се предотврати рецидив на подагра, трябва също да се започне понижаване на пикочната киселина с цел намаляване на стойността на пикочната киселина до 360 µ mol/l или 6 mg/dl и по този начин да се предотвратят нови атаки. Диетата за намаляване на пикочната киселина е полезна само при пациенти с повишен прием на пурин. Инхибиторите на ксантиноксидазата алопуринол и фебуксостат (Adenuric ®) и веществата, които повишават екскрецията (пробенецид и бензбромарон) се предлагат като ефективни лекарства.
Когато се дава алопуринол, трябва да се започне със 100 до 300 mg дневно и, ако е необходимо, да се увеличи дозата до максимум 900 mg дневно. Пациентите с хронична бъбречна недостатъчност са изложени на повишен риск от кожни реакции, така че започнете с 1,5 mg на ml скорост на гломерулна филтрация (GFR). Фебуксостатът има предимството, че се елиминира през бъбреците и черния дроб, така че не е необходима корекция на дозата в случай на бъбречна недостатъчност.
По принцип е препоръчително да не се определя пикочната киселина по време на остра атака, тъй като тогава стойностите могат да бъдат неправилно ниски. Предшестващата терапия с инхибитор на ксантиноксидазата не трябва да се преустановява по време на епизод. Намаляването на пикочната киселина обаче също може да предизвика рецидиви. Лекарствата за понижаване на пикочната киселина трябва да започнат веднага след отшумяване на атаката. В случай на асимптоматична хиперурикемия, съгласно официалните препоръки, няма индикации за терапия за понижаване на нивото на пикочна киселина.
Повишените нива на пикочна киселина благоприятстват метаболитния синдром
Подаграта в резултат на повишените нива на пикочна киселина е свързана с всички аспекти на метаболитния синдром, т.е. с хипертония, захарен диабет, бъбречни и сърдечно-съдови заболявания. Основният въпрос обаче е дали хиперурикемията отговаря на критериите за причинно-следствена връзка и следователно трябва да се разглежда като терапевтична цел.
Има обаче много предположения, че хиперурикемията също е независим рисков фактор за хипертония и диабет. Намаляването на пикочната киселина води до понижаване на кръвното налягане. Обсъжда се до каква степен хиперурикемията играе роля като отключващ фактор, особено при юноши с хипертония. Това се подкрепя от проучвания, които показват, че понижаването на нивото на пикочната киселина с алопуринол понижава кръвното налягане в тази възрастова група.
Не само стойностите на кръвното налягане, но и инсулиновата резистентност се повишават от хиперурикемията. Индуцираната от фруктоза хиперурикемия по-специално води до нарушаване на метаболизма на глюкозата и по този начин благоприятства проявата на метаболитен синдром. Повишените нива на пикочна киселина са независим рисков фактор за развитие на хипертония, захарен диабет и хронична бъбречна недостатъчност.
Повишен сърдечно-съдов риск
Хиперурикемията развива атерогенен ефект не само индиректно чрез съдовите рискови фактори. По-скоро експериментите с животни също показват директен, неблагоприятен ефект върху съдовата стена: хиперурикемията причинява заболяване на дребните съдове по смисъла на артериолосклероза.
Избраната терапия за понижаване на повишени нива на пикочна киселина е инхибитор на ксантиноксидаза като алопуринол или фебуксостат. Засега няма резултати от проспективни интервенционни проучвания, които да докажат ефекта на тези вещества върху твърди клинични крайни точки. Последващи наблюдения обаче показват, че инхибирането на ксантиноксидазата при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност забавя загубата на GFR и предотвратява сърдечно-съдови събития.
Заключение
Хиперурикемията предизвиква подагра. В допълнение към острата противовъзпалителна терапия, тяхното лечение изисква прилагането на инхибитор на ксантиноксидаза, при което фебуксостатът е изгоден в сравнение с алопуринол при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. В допълнение, има много какво да предполага, че повишеното ниво на пикочна киселина играе важна роля в патогенезата на метаболитния синдром и артериосклерозата.
източник
Д-р Ан-Катрин Тауше, Дрезден, проф. Д-р Ян Т. Килщайн, Брауншвайг; Лекционна сесия, организирана от Берлин-Хеми МЕНАРИНИ като част от Подагра академия „Фокус 2016 - Напредък в диагностиката и терапията на артрит урика“, Берлин, 12 март 2016 г.
Статиите в раздела за пресконференции са написани от журналисти на свободна практика от името на редакторите. Редакторите на списанието не носят отговорност за тази част от списанието.