Повишените нива на кръвната захар в операционната зала са подценен проблем - надценено предизвикателство

Интензивна медицина - спешна медицина - анестезия

Независимо от наличието на известен по-рано захарен диабет, световното разпространение на появата на хипергликемия при хоспитализирани пациенти се оценява на 20-40%, като критично болните пациенти в отделенията за интензивно лечение имат хипергликемия до 70% (1,2). Разпространението на хипергликемичните епизоди по време на болничен престой, подобно на разпространението на диабета, корелира силно с възрастта на пациента, беше показано,

че над 75-годишните са 2,4 пъти по-склонни да бъдат изписани от болница с диагноза диабет, отколкото контролната група под 65-годишна възраст. (3-5)

Така наречената стресова хипергликемия описва състоянието на повишени нива на кръвната захар при остри заболявания и възниква в резултат на предимно краткосрочни метаболитни, възпалителни и хормонални нарушения. Въпреки че стрес хипергликемията обикновено е обратим придружаващ феномен на остро заболяване, хипергликемията често продължава в смисъл на разкриване на диабетно заболяване въз основа на вече съществуващо нарушение на глюкозния толеранс. Независимо от това беше показано, че стрес хипергликемията при различни популации е по-мощен рисков фактор за здравословни усложнения в болниците, отколкото хипергликемията при пациенти с известен преди това диабет. (6)

По-специално в невътрешните болнични отделения, високите нива на кръвната захар често създават големи проблеми за персонала. В контекста на остри или планирани операции, които са по-често необходими на диабетиците поради съпътстващи заболявания, управлението често е особено трудно. Въпреки това, в големи проучвания в кохорти на хирургични пациенти, беше възможно да се покаже, че интра- и следоперативните усложнения (смъртност след CABG, следоперативна пневмония) могат да бъдат значително намалени чрез внимателно проследяване на нивата на кръвната захар. (7-11)

Следващата статия е разработена с цел да улесни читателя да управлява високите нива на кръвната захар при хирургични пациенти и да посочи неизбежни, потенциално животозастрашаващи усложнения.

Как се определя хипергликемията и кои целеви области се прилагат?

Ежедневният профил на кръвната захар (измерване преди хранене и лягане) трябва да се измерва предоперативно за всеки пациент, който е приет като стационар, при което остра операция, разбира се, не трябва да се отлага.

A Кръвна захар на гладно > 140 mg/dl се счита за хипергликемична стойност. Със стойности между 140 и 180 mg/dl сме в сива зона, в която терапията все още не е абсолютно необходима. Ако стойността е> 180 mg/dl, трябва да се започне терапия за понижаване на кръвната захар.

The HbA1c (посочен по-рано в%, днес най-вече в mmol/mol) е параметър, който отразява гликемичната ситуация на пациента през последните 8-12 седмици. Тъй като HbA1c се измерва върху еритроцитите, той може да бъде фалшифициран от хемоглобинопатии като тези, открити при бъбречни или чернодробни заболявания. HbA1c също няма значение за тежка (кървяща) анемия.

Тъй като пациентите с висок HbA1c, т.е. повишени нива на кръвната захар в седмиците преди операцията, също са изложени на по-висок риск от здравословни усложнения като част от хирургическа интервенция, поне HbA1c под 8% трябва да присъства предоперативно.

Ако HbA1c е> 9%, неспешните операции трябва да бъдат отложени и контролът на кръвната захар трябва да бъде оптимизиран предварително. (12-14)

"data-medium-file =" https://foamina.files.wordpress.com/2018/09/bildschirmfoto-2018-09-13-um-09-59-46.png?w=300 "data-large- file = "https://foamina.files.wordpress.com/2018/09/bildschirmfoto-2018-09-13-um-09-59-46.png?w=659" alt = "(източник: Уикипедия)" srcset = "https://foamina.files.wordpress.com/2018/09/bildschirmfoto-2018-09-13-um-09-59-46.png 659w, https://foamina.files.wordpress.com/ 2018/09/bildschirmfoto-2018-09-13-um-09-59-46.png? W = 150 150w, https://foamina.files.wordpress.com/2018/09/bildschirmfoto-2018-09-13 -um-09-59-46.png? w = 300 300w "размери =" (макс. ширина: 659px) 100vw, 659px "/>

Таблица 1. Източник: Уикипедия

Таблица 1 показва стойностите на HbA1c и изчислената средна кръвна захар през последните няколко седмици. Например, HbA1c от 8% (64 mmol/mol) съответства на средна кръвна захар от 180 mg/dl през последните няколко седмици.

Каква терапия предлагам на пациента?

При остри или големи операции всички трябва да бъдат предоперативни О рал антидиабетни лекарства да бъде оттеглено; да бъде прекратено; да бъде приспаднато; да бъде отхвърлено. Метформин трябва да се преустанови най-малко 24 часа преди голяма операция, тъй като метаболитните и възпалителни промени, причинени от операцията, могат да доведат до лактатна ацидоза. Повторното въвеждане на метформин се препоръчва не по-рано от 48 часа следоперативно, в зависимост от състоянието на пациента. (15)

За останалите класове вещества има малко доказателства в оперативната обстановка, поради което се препоръчва пауза.
В случай на малки (дневни операции) интервенции, които не изискват обща анестезия, оралната терапия може да продължи както обикновено.
При големи и/или остри интервенции инсулиновата терапия остава терапевтичният агент по избор. (12-14)

Използвайки различни казуси, целта е да се идентифицират тези, които се срещат често и по-рядко
Ситуациите са представени и обяснени. Препоръките се отнасят до
Австрийски, немски и американски насоки за лечение на
Хипергликемия в болница (12-14) .

Инсулинова терапия:

Сценарий 1: Пациент с диабет тип 2 е имал само орални антидиабетни лекарства у дома и след като ги е поставил на пауза един ден преди елективна холецистектомия, е показал множество повишени нива на кръвната захар над 180 mg/dl.

Процедура: Има 2 терапевтични възможности за този пример:

Въвеждане на базален инсулин (напр. Lantus, Toujeo, Tresiba, Insulatard) с 0,1-0,2 IU/kg телесно тегло, който се прилага сутрин преди операцията.
Започнете инсулинов перфузор (50 единици инсулин с кратко действие [напр. Novorapid, Apidra, Humalog, Actrapid] в 50 ml 0,9% NaCl). Скоростта, с която започвате, зависи от вашата начална кръвна захар, но приемът от 1-3 ml/час (= 1-3 IU/h) обикновено е достатъчен.

Поради по-добрата контролируемост и възможността за интравенозно болусно доставяне в случай на повишени стойности на кръвната захар, вторият вариант е да се предпочита. Целевият диапазон на кръвната захар от приблизително 140-180 mg/dl също трябва да бъде насочен по време на операцията. За коригиране на увеличените стойности се прилага правилото, че 1 единица инсулин понижава кръвната захар с 50 mg/dl. Следователно се посочва болусна доза от 4 единици при стойност от 340 mg/dl, за да се постигне кръвна захар от 140 mg/dl. Ако кръвната захар остава висока въпреки големите болусни дози, препоръчително е да увеличите скоростта. И обратно, в случай на хипогликемия, кръвната захар трябва да се увеличи с приблизително 50 mg/dl с 12 g въглехидрати (= 1 BE) (1000 ml 5% глюкоза съответства на 50 g въглехидрати [= приблизително 4 BE], 1000 ml 10 % глюкоза = 100 g въглехидрати [= приблизително 8 BE]).
CAVE: Не вливайте разтвори на глюкоза с по-висок процент (> 20%) в периферните вени поради потенциално венозно дразнене; Използвайте само достъп с голям лумен (напр. CVC) за по-висок процент глюкоза.

Измерванията на кръвната захар трябва да се правят на всеки час в операционната зала и с двата варианта.

В таблицата по-долу (източник: инсулинова терапия за диабетици тип 2 в болници; Aberer et al., Klinik, 2016); ще намерите схема за иницииране или регулиране на инсулиновия перфузор в зависимост от гликемията.

Преди да определим процедурата, бих искал да заявя тук, че често се случва по погрешка, че базалните инсулини не се прилагат предоперативно сутрин, когато стойностите на кръвната захар са добри.

Но тази процедура е погрешна поради следната причина: Трябва да си припомним, че хората произвеждат глюкоза чрез черния дроб, независимо от консумацията на ястия. Този механизъм ни е предпазил от смърт по време на периоди на глад в каменната ера и дори ако не ядем никаква храна в продължение на 3 седмици, няма да умрем от хипогликемия, тъй като има този хормон глюкагон, който стимулира собственото производство на захар в организма. Следователно базалният инсулин служи за поддържане на нормално ниво на кръвната захар, което очевидно не може да бъде постигнато чрез ограничаване на ендогенното производство на инсулин.

За да отговорите на въпроса за грижата: Да, тя може да инжектира базалния инсулин, тъй като това работи през целия ден и трябва само да поддържа стабилната кръвна захар на гладно и да не я понижава.

Вторият вариант остава неприлагането на базалния инсулин, но готовността за започване на инсулинов перфузор, ако кръвната захар трябва да се повиши интраоперативно.

Сценарий 3: 57-годишен пациент с диабет тип 1 последва комбинирана основна и болусна инсулинова терапия. Предвижда се хирургично възстановяване на фибуларна фрактура под обща анестезия. HbA1c е 6%, кръвната захар на гладно е 90 mg/dl, след като пациентът последно е прилагал основния си инсулин вечер преди това.

Въпреки малката (рутинна) операция, този пациент се счита за пациент с висок риск по отношение на интраоперативни усложнения. Защо? Пациентът е диабет тип 1 и има тип диабет, който се характеризира с абсолютен дефицит на инсулин. В резултат на това пациентът се нуждае и от интравенозна инсулинова терапия интраоперативно, тъй като гликемичната вариабилност е значително по-висока при пациенти с абсолютен дефицит на инсулин и нивата на кръвната захар могат да се повишат непредсказуемо бързо или приложението на инсулин често има по-висок хипогликемичен потенциал, отколкото при диабет тип 2, което означава, че анестезиологът трябва да действа бързо и строг контрол на кръвната захар е от съществено значение. Но можете ли да изчакате, докато кръвната Ви захар се повиши, преди да дадете инсулин? Не, не можеш. Оперативният стрес може много бързо да доведе до развитие на диабетна кетоацидоза; в някои случаи хипергликемията не е задължителна като предупредителен сигнал.

Сценарий 4: 14-годишен пациент на терапия с инсулинова помпа трябва да се подложи на апендектомия. Какво правиш интраоперативно?

И за този пациент инсулинът е абсолютно необходим интраоперативно. Тъй като инсулиновите помпи са сложни системи, те трябва да бъдат деактивирани интраоперативно. Показана е терапия с инсулинов перфузор и скоростта на работа на перфузора може да се установи чрез помпата в зависимост от предварително доставената базална скорост.

Сценарий 5: При 84-годишен пациент се планира ампутация на пръста на крака поради неостра суха гангрена на десния палец на крака. Тя проследява терапия с Novomix 30 20-0-16. Кръвната захар на гладно е 150 mg/dl. Как действате предоперативно?

Novomix 30 е като. Mixtard и Humalog смесват смесен инсулин, т.е.инсулин, който се състои от комбинация от дългодействащ и краткодействащ инсулин и се предлага в писалка. Смесените инсулини се използват главно при по-възрастни пациенти, при които основната болусна инсулинова терапия е твърде сложна и само базалната инсулинова терапия не е достатъчна за постигане на адекватен гликемичен контрол. Числото до името на продукта показва процента на краткодействащ инсулин. Например, ако се инжектират 10 единици Novomix 30, това е еквивалентно на приложението на 3 единици краткодействащ и 7 единици дългодействащ инсулин.

След като пациентът, описан по-горе, следва смесена инсулинова терапия и сутрин са предписани 20 единици, препоръчително е да отстраните краткодействащия инсулин от смесения инсулин и да инжектирате само базален инсулин. Този пациент получава 20 единици Novomix 30 сутрин, което съответства на приблизително 7 единици краткодействащ и 13 единици дългодействащ инсулин. Съответно, ние ще прилагаме 13 IU дългодействащ инсулин (напр. Lantus, Toujeo, Tresiba, Insulatard) предоперативно. Алтернативен вариант за този пациент е периоперативното провеждане на терапия с използване на инсулинов перфузор.

Сценарий 6: Планирана е операция с Уипъл с тотална панкреатектомия за 60-годишен пациент поради рак на панкреаса. Диабетът не е известен по-рано, HbA1c и дневният профил на кръвната захар са нормални предоперативно. Как постъпвате?

Може да се предположи, че поради планираната панкреатектомия, панкреоприверният захарен диабет ще се развие в дългосрочен план и дори интраоперативно. И тук трябва да се извършват редовни интраоперативни проверки на кръвната захар и инсулиновият перфузор да е готов за употреба (внимание: риск от кетоацидоза в случай на дефицит на инсулин!).

Хипергликемията при хирургични пациенти е независим и силен предиктор за неблагоприятен изход
Ежедневният профил на кръвната захар и HbA1c трябва да се извършват предоперативно
Предоперативно и интраоперативно се препоръчва целеви диапазон от 140-180 mg/dl
Всички перорални антидиабетни лекарства трябва да бъдат поставени на пауза преди големи или остри операции
Инсулинът е терапевтичен избор на избор интраоперативно, за предпочитане като инсулинова перфузионна терапия

Феликс Аберър (Dr.med.univ. Dr.scient.med.) Е асистент лекар в клиничния отдел по ендокринология и диабетология в Университета в Грац и е стабилен за защитата на австрийския национален отбор по футбол.

Хареса ли ви статията? Тогава моля:

препоръчайте ни
абонирайте се за пощенския списък (на началната страница вдясно)
Харесай ни във Фейсбук