Портосистемна шунтова операция за езофагеално варикозно кървене
Хирнер, Андреас; Улф, Мартин
Непълни портосистемни шунтове
Разработени са непълни шунтове, за да се поддържа остатъчна перфузия на портала чрез частично отклоняване на кръвта в порталната вена и да се намали налягането в порталната вена до такава степен, че да не се появи варицеално кървене. Мезокавалният интерпозиционен шунт според Drapanas, известен също като H-shunt (Фигура 1в), в наши дни се прилага с усилена с пръстен PTFE протеза с диаметър от осем до десет милиметра. Честотата на тромбоза е по-малка от десет процента (28). Този шънт е и методът на избор при фетален блок (тромбоза на порталната вена и далачната вена) със и без чернодробна цироза. Модификация е тесният портокавален H-шунт, разпространяван от Sarfeh, за който е установено значително по-нисък процент на енцефалопатия в рандомизирано проучване (37).
Време на шунтова операция
Както при склеротерапията, шунтиращата хирургия може да бъде разделена на три момента във времето: като първична профилактика за избягване на първо кървене, като първична терапия при кървене (спешна и ранна хирургия) и като вторична профилактика за избягване на рецидивиращо кървене (елективна хирургия).
Първична профилактика
В края на 60-те години в САЩ са проведени четири рандомизирани проучвания (4, 16, 31), при които консервативната терапия е сравнена с портокавална анастомоза. По-конкретно, петгодишният процент на преживяемост, който е значително по-лош след шънт (средно 43 срещу 57 процента), но също така и по-високите нива на енцефалопатия (средно 45 срещу 29 процента) са причините за отказа от световен мащаб на профилактичните шунтови операции. Тези значителни недостатъци не се компенсират от по-ниската честота на кървене след шунт (средно 8 до 28 процента).
Първична терапия
Днес склеротерапията е предпочитаният вариант за кървене поради своята простота, наличност и почти никакви рискове. Авариен шънт е показан само рядко: в случай на кървене, което не може да бъде спряно консервативно, ако хранопроводът вече е бил предварително склерозиран, ако фундаменталният варикозен кръвоизлив не може да бъде склерозиран или ако има повтарящо се кървене (10, 23, 27, 35) Изследването Cello (2) при пациенти с Child-C обаче показва, че незабавната операция без първоначална склеротерапия не води до по-лоша, но и не по-добра степен на преживяемост от изключителната склеротерапия. Болничната смъртност на колектива на пациентите, негативно подбран при аварийния шунт, е средно 30 до 50 процента. Първите данни за TIPS, проведени при персистиращо кървене, показват подобна висока болнична смъртност.
Вторична профилактика
В пет рандомизирани проучвания от втората половина на 80-те години (Таблица 1) е сравнен шънт срещу дългосрочна склеротерапия (13, 29, 34, 38, 41). Обикновено се извършва шорт на Уорън, в Planas (29) портокавална анастомоза край до страна. Дългосрочните резултати говорят срещу процедурата за шунтиране само при Хендерсън (13), като при останалите четирима авторите процентите на преживяемост са еднакви, честотата на повторно кървене е много по-благоприятна при оперираните пациенти, но проблемът с портосистемната енцефалопатия е малко по-силен. За подгрупата на безалкохолиците степента на преживяемост след шънт е значително по-висока в две проучвания (39). Съществената същност на тези пет проучвания е, че в поредицата от над 1200 пациенти, почти 900 пациенти не се считат за неподходящи за изследването. Съмнително е дали това отговаря на реалността на болен колектив. В обобщение, поради уникалността на терапевтичния подход, резултатите говорят повече в полза, отколкото срещу хирургически шънт, поне в детски стадии A и (добър) B.
Заключителни бележки
Съществува основно разрешение за оперативна декомпресионна процедура въз основа на наличните данни за шунтова хирургия и на базата на личен опит. В случай на висока остатъчна перфузия на портала трябва да се предпочете непълен или селективен шънт, въпреки че няма доказателства в подкрепа на това. Докато TIPS не е показал, че е по-добър по отношение на различните целеви критерии като заболеваемост и леталност на метода, честота на интервенция, честота на енцефалопатия и съответствие на пациентите, хирургичният шънт е оправдан при много пациенти. Това се отнася по-специално за пациенти с добра чернодробна функция и висок риск от рецидивиращо кървене, които се нуждаят от безопасна и постоянна варикозна декомпресия. За диференцирано терапевтично решение, в допълнение към стандартизираната концепция за лечение, опитът с достатъчно голям брой от тези предимно мултиморбидни пациенти и наличието на различните терапевтични методи играят важна роля. Следователно след първична стабилизация пациентите трябва да бъдат концентрирани в подходящо оборудвани клиники.
PS: След завършване на тази статия, резюмето на американска консенсусна конференция относно диференциалната индикация на TIPS срещу шунтова хирургия беше публикувано през 1995 г. в Hepatology (22: 1591–1597; M. L. Shiffman et. Al.). Американската асоциация за
Изследване на чернодробни заболявания, че шунтиращата хирургия трябва да се дава предимство пред СЪВЕТИТЕ при пациенти с дете А.
Как се цитира тази статия:
Dt Дrztebl 1996; 93: A-893-898
[Брой 14]
Цифрите в скоби се отнасят до библиографията в специалния печат, която се иска от автора.
Адрес за авторите:
Професор доктор. мед. Андреас Хирнер
Клиника и поликлиника за хирургия в Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn
Зигмунд-Фройд-Щрасе 25
53105 Бон